Vol. 73 N° 2 - Apr/May/Jun - 2005
IMAGES FROM THE HISTORY OF LEPROSY
ORIGINAL ARTICLE
Tahziba Hussain; Shikha Sinha; K. K. Kulshreshtha; Kiran Katoch; V. S. Yadav; U. Sengupta; V. M. Katoch
This study compares the results of HIV seroprevalence, which was carried out in two phases, i.e., 1989 to 1993 and 1999 to 2004. Although the number of leprosy patients screened for HIV infection in the second phase is less (2125) as compared to those screened during the first phase (4025), a rise in HIV infection from 0.12% to 0.37% is certainly disturbing since this area appears to be endemic for both the infections. During the study period, the Out Patient department attendance of a few types of leprosy patients like borderline and borderline lepromatous have risen, whereas others like borderline tuberculoid and polar tuberculoid have declined in the second phase as compared to that of the first phase. The trend over a decade suggests that HIV infection is low among the leprosy patients when compared with other risk groups. Follow-up of these patients at an interval of six months, revealed that none of them downgraded into a severe form of leprosy nor developed ARC or AIDS. In this study, it appears that neither infection precipitated the other. The occurrence of downgradation as well as reversal reactions and neuritis (both chronic and acute) was not observed among the leprosy patients. None of them developed erythema nodosum leprosum reactions. Similarly, the HIV-positive leprosy cases did not develop either AIDS related complex (ARC) or full blown case of AIDS.
Cette étude compare les résultats de séroprévalence du VIH, obtenus en 2 phases distinctes : de 1989 à 1993 et de 1999 à 2004. Bien que le nombre de patients testés pour l'infection par le VIH soit moindre dans la seconde phase (2125) que dans la première (4025), une augmentation de prévalence de 0.12% à 0.37% est préoccupante puisque la région étudiée est endémique pour les 2 infections. Pendant la durée de cette étude, si la seconde phase est comparée à la première, la présentation de patients au service de Consultations Externes a augmenté pour quelques types de patients lépreux comme les patients borderline et borderline lépromateux et diminué pour les patients borderline tuberculoïdes et tuberculoïdes polaires. La tendance dégagée sur une décennie suggère que l'infection par le VIH est faible chez les patients lépreux, comparés à d'autres groupes à risque. Le suivi tous les 6 mois de ces patients indique qu'aucun d'entre eux n'a rétrogradé en une forme sévère de la lèpre ou n'a développé le complexe associé au SIDA (ARC) ou le SIDA. Dans cette étude, il apparaît qu'aucune de ces infections ne précipite l'autre. Il ne fut pas observé de déplacement vers le bas le long du spectre immuno-pathologique ou de réactions inverses ou de névrites (à la fois chroniques ou aiguës) parmi les patients hanséniens. Aucun n'a développé de réaction de type érythème noueux lépreux. Concomitamment, les cas de lèpre aussi positifs au VIH n'ont développé ni de syndrome ARC ni de SIDA terminal.
Este estudio compara los resultados de una encuesta sobre la prevalencia del VIH en pacientes con lepra, realizada en dos fases, la primera de 1989 a 1993 y la segunda de 1999 a 2004. Aunque el número de pacientes investigados para VIH fue mayor en la primera fase (4025) que en la segunda (2125), se notó un incremento en la infección por VIH de 0.12% a 0.37%. Esto es preocupante porque sugiere que esta área es endémica para las dos enfermedades. En la segunda fase del estudio, se observó un incremento en el número de pacientes BL/LL que acudieron al Instituto y una disminución en el número de los pacientes BT/TT. Los resultados globales indican que la infección por VIH es baja entre los pacientes con lepra en comparación con la infección en otros grupos de riesgo. El examen de estos pacientes a los 6 meses de seguimiento reveló que ninguno de ellos "se degradó" a una forma más severa de la lepra, ni desarrolló los signos del complejo asociado al SIDA, ni la enfermedad en si. Además, ninguna de las enfermedades precipitó a la otra. Ninguno de los pacientes desarrolló reacciones reversas (neuritis agudas y crónicas), ni eritema nodos leproso (ENL).
U. D. Gupta; K. Katoch; H. B. Singh; M. Natrajan; V. M. Katoch
Cutaneous biopsies were collected from leprosy patients who attended the out-patient department of the Institute for treatment at different intervals, i.e., 12 months, 18 months, 24 months, 36 months, and more after beginning the multi-drug treatment therapy (M.D.T.). The patients belonged to the two drug regimens; (i) standard multibacillary (MB) M.D.T. after 12, 24, and 36 months; or (ii) standard M.D.T. + Minocycline 100 mg once a month (supervised) + Ofloxacin 400 mg once a month supervised for 12 months Biopsies were processed for mouse footpad inoculation and for estimating ATP levels by bioluminescence assay as per established methods. Viable bacilli were observed in 23.5% up to 1 year, 7.1% at 2 years, and in 3.84% at 3 years of M.D.T. by MFP and 29.4%, 10.7%, and 3.84% by ATP assay in the M.D.T. group at the same time period, respectively, but not in M.D.T. + Minocycline + Ofloxacin group after one year. The overall percentage of persisters was 5.55% by MFP and 7.14% by ATP assay up to 3 years of treatment.
Des biopsies cutanées furent prélevées à intervalles successifs (12, 18, 24, 36 mois et plus) de patients hanséniens traités au service de consultation externe de l'Institut, après mise en œuvre de la polychimiothérapie (PCT). Les patients furent répartis en 2 types de PCT : (i) PCT multibacillaire standard après 12, 24 et 36 mois et (ii) PCT standard + Minocycline 100 mg une fois par mois (prise contrôlée) + Orofloxacine 400 mg une fois par mois en prise contrôlée pendant 12 mois. Les biopsies furent préparées pour le test d'inoculation à la patte de souris (IPS) et pour l'estimation des niveaux d'ATP par bioluminescence selon des méthodes bien établies. Des bacilles viables furent observés dans 23,5% des biopsies jusqu'à 1 an ; 7,1% après 2 ans et 3,84% après 3 ans de PCT par le test IPS et 29,4% ; 10,7% et 3,84% par test de l'ATP pendant les même temps après PCT, respectivement, mais pas chez le groupe PCT + Minocycline + Orofloxacine après 1 an. Le pourcentage global de patients avec bacilles persistants était de 5,55% d'après le test IPS et de 7,14% d'après le test à l'ATP après 3 années de traitement.
Se trabajó con pacientes con lepra que acudieron al Instituto para su tratamiento. Los pacientes se asignaron a dos grupos, uno que recibió la poliquimioterapia (PQT) estándar para lepra multibacilar (MB) y otro que recibió la PQT estándar combinada con Minociclina (100 mg mensuales) y Ofloxacina (400 mg mensuales), ambas drogas administradas de manera supervisada por 12 meses. De cada paciente se tomaron biopsias de piel a los 12, 18, 24 y 36 meses o más, después de haber iniciado el tratamiento. Las biopsias fueron procesadas para su inoculación en la almohadilla plantar del ratón (APR) y para la medición de sus niveles de ATP por bioluminiscencia, de acuerdo a métodos ya establecidos. En el grupo tratado con PQT se observaron bacilos viables en el 23% de las biopsias a un año del seguimiento, en el 7.1% de las biopsias a los 2 años, y en el 3.8% a los 3 años usando la técnica de la APR, y en el 29.4%, 10.7% y 3.84% de las biopsias usando el ensayo de ATP, a los mismos intervalos de tiempo. En las biopsias de piel del grupo tratado con PQT + Minociclina + Ofloxacina no se observaron bacilos después de un año de tratamiento. El porcentaje global de "persistentes" fue de 5.5% por el ensayo de la APR y de 7.14% por el ensayo de ATP a los 3 años del tratamiento.
Tarun Narang; Inderjeet Kaur; Bhushan Kumar; Bishan Dass Radotra; Sunil Dogra
BACKGROUND: Even after 12 months of multi-drug therapy (M.D.T.) multibacillary (MB) therapy patients with high bacterial index (B.I.) continue to harbor dead bacilli and viable persisters, which lead to immunological complications such as recurrent reactions and late relapses, respectively. To achieve faster killing of viable bacilli and clearance of dead bacilli, various immunotherapeutic agents (vaccines and cytokines) are being evaluated as an adjunct to M.D.T.
AIMS AND OBJECTIVES: To evaluate the role of BCG and Mw vaccines in the immunotherapy of leprosy.
MATERIALS AND METHODS: Sixty untreated leprosy patients with a BI = 2 were randomly allocated to three treatment groups of twenty patients each. Group A patients received World Health Organization (W.H.O.) (12 months M.D.T.-MBR) and BCG intradermally (105 live bacilli /per dose). Group B patients were administered 12 months M.D.T.-MBR and Mycobacterium w (1 × 108) killed bacilli as first dose and 0.5 × 108 /dose in subsequent doses. Group C received 12 months M.D.T. MBR with 0.1 ml of normal saline as placebo. All the groups received 4 doses of vaccine or normal saline repeated at three monthly intervals. The patients were periodically monitored by clinical (Ramu's score), bacteriological (slit skin smear), and histopathological (skin biopsy) parameters, six monthly during and one year after completion of M.D.T.
RESULTS: The mean reduction in clinical scores in BCG and Mw groups was significantly more when compared to controls. At 12 and 24 months, the patients in BCG group had significantly greater reduction in Ramu's score as compared to those in the Mw group. BI declined by 2.40 units/year in patients receiving BCG, 2.05 units/year in the Mw group and 0.85 units/year in the control group. Although the incidence of type 1 reactions was apparently more in the BCG and Mw vaccinated groups, the incidence of type 2 reactions, neuritis and development of new deformities was less as compared to the controls.
CONCLUSIONS: In our study, BCG exhibited slightly better and faster effect on bacteriological clearance and clinical improvement as compared to Mw vaccine in borderline lepromatous (BL)/ polar lepromatous (LL) patients with a high initial B.I., however, their effect on histopathological (decrease in GF) improvement was comparable. Both the vaccines were well tolerated. Immunotherapy can be a useful adjunct to the shortened (12 months) M.D.T. MB regimen to decrease the risk of reactions and relapses in highly bacilliferous BL/LL patients.
CONTEXTE: Même après 12 mois de polychimiothérapie (PCT), des patients multibacillaires (MB) avec index bactérioscopique (IB) élevés continuent à avoir des bacilles morts ou des bacilles viables et persistants, qui mènent fréquemment à des complications immunologiques comme des réactions récurrentes ou des rechutes tardives, respectivement. Afin d'atteindre une éradication plus rapide des bacilles viables et une élimination plus rapide des bacilles morts, des agents immuno-thérapeutiques variés (vaccins et cytokines) sont en cours d'évaluation, comme compléments à la PCT.
BUTS ET OBJECTIFS: Evaluer le rôle des vaccins BCG et Mw dans l'immunothérapie de la lèpre.
MATÉRIELS ET MÉTHODES: Soixante patients hanséniens encore non-traités, avec IB de 2, furent attribués en aveugle à 3 groupes de traitements de 20 patients chacuns. Le groupe A reçut la PCT pour patients MB de 12 mois recommandée par l'OMS et une injection intradermique de BCG (105 bacilles vivants par dose). Au groupe B fut administré 12 mois de PCT-MB et Mycobacterium w (1 × 108 bacilles morts en primo-injection et 0,5 × 108 en injections de rappel). Le groupe C reçut PCT-MB pendant 12 mois et 0,1 ml de liquide physiologique comme placebo. Tous les groupes ont reçu, tous le 3 mois, 4 doses de vaccins ou bien du liquide physiologique normal. Un suivi clinique (score de Ramu), bactériologiques (test du suc dermique) et histopathologiques (biopsies cutanées) des patients fut effectué tous les 6 mois pendant le traitement puis 1 an après la fin du traitement par la PCT.
RÉSULTATS: La réduction moyenne des scores cliniques des groupes traités au BCG ou à Mw fut significativement plus importante que celui du groupe contrôle. A 12 et 24 mois, les patients du groupe BCG avaient une réduction plus importante du score de Ramu que le groupe Mw. L'IB a diminué de 2,40 unités par an chez les patients ayant reçu le BCG, 2,05 unités par an dans le groupe Mw et de 0,85 unités/an dans le groupe contrôle. Bien que l'incidence des réactions de type 1 fût apparemment plus élevée dans les groupes vaccinés au BCG et Mw, l'incidence des réactions de type 2, les névrites et le développement de nouvelles déformations a été moindre chez les vaccinés que chez les contrôles.
CONCLUSIONS: Dans cette étude, le BCG a démontré un effet plus rapide et plus important en terme de clairance bactériologique et d'amélioration des signes cliniques que le vaccin Mw chez les patients lépromateux borderline (BL) ou les patients lépromateux polarisés (LL) avec un IB initial élevé. Cependant leurs effets sur l'aspect microscopique (diminution de la fraction granulomateuse GF) restaient très comparables. Les 2 vaccins furent tous deux fort bien tolérés. L'immunothérapie peut être très utile comme traitement complémentaire à la PCT-MB abrégée à 12 mois, pour diminuer le risque de réactions et de rechute(s) parmi les patients BL/LL fortement infectés par les bacilles de Hansen.
PANORAMA: Los pacientes multibacilares (MB) con índices bacterianos (BI) altos siguen teniendo bacilos muertos y bacilos viables persistentes aún después de 12 meses de tratamiento con PQT, lo que conduce a complicaciones inmunológicas tales como reacciones recurrentes y recaídas tardías, respectivamente. Para acelerar la muerte de los bacilos vivos y la eliminación de los bacilos muertos se están evaluando varias vacunas y citocinas como agentes inmunoterapéuticos.
METAS Y OBJETIVOS: Evaluar el papel de las vacunas BCG y Mw en la inmunoterapia de la lepra.
MATERIALES Y MÉTODOS: Sesenta pacientes con lepra sin tratamiento y con un BI = 2, se asignaron, al azar, a 3 grupos de tratamiento de 20 pacientes cada uno. El grupo A recibió la PQT de la OMS para lepra MB por 12 meses y BCG intradérmicamente (105 bacilos vivos por dosis). El grupo B recibió la PQT de la OMS para lepra MB y Mw (1×108 bacilos muertos como primera dosis y 0.5 × 108 en las dosis subsecuentes). El grupo C recibió 12 meses de PQT-OMS-MB y 0.1 ml de solución salina como placebo. Todos los grupos recibieron 4 dosis de vacuna o de salina a intervalos de 3 meses. Los pacientes fueron evaluados periódicamente usando parámetros clínicos (escala de Ramu), bacteriológicos (examen de linfa cutánea) e histopatológicos (en biopsia de piel).
RESULTADOS: Los grupos tratados con BCG y con Mw evolucionaron mejor que los pacientes del grupo control. Dentro de los pacientes vacunados, los del grupo BCG mostraron una reducción en la escala de Ramu significativamente mayor que los pacientes del grupo Mw. El BI mostró una disminución de 2.4 unidades/año en los pacientes con BCG, de 2.05 unidades/ año en el grupo Mw, y de 0.85 unidades/año en el grupo control. Aunque la incidencia de reacciones tipo I fue aparentemente mayor en los grupos vacunados con BCG y Mw, la incidencia de reacciones tipo 2, neuritis y nuevas deformidades, fue menor que la observada en el grupo control.
CONCLUSIÓN: En nuestro estudio, el grupo vacunado con BCG mostró una mejor y más rápida evolución clínica y bacteriológica que el grupo vacunado con Mw, y esto ocurrió tanto en los pacientes BL como en los pacientes LL con altos BI; sin embargo, la mejoría histopatológica (disminución en la fracción granuloma) fue comparable en ambos grupos. Ambas vacunas fueron bien toleradas. La inmunoterapia puede ser un complemento útil a la PQT-MB de duración acortada (12 meses) para reducir el riesgo de reacciones y recaídas en los pacientes BL/LL altamente bacilíferos.
Anil Kumar ; Anita Girdhar ; B. K. Girdhar
Leprosy prevalence has reportedly declined all over the world, but six countries, including India, are still endemic for the disease. India alone contributes about 60% to the world's leprosy case load, with the major share from its northern states. The present study done in Agra district was based on a randomly-selected sample of over 10% of the population, spread across 300 villages and 16 urban units of the district. A house-to-house survey was conducted from July 2001 to July 2003 in all the 26 selected panchayats (300 villages), all the 11 block headquarters which have an urban component, and 5 (out of 20) localities in Agra city. A population of 361,321 persons was examined for leprosy. A total of 592 leprosy cases [new and cases yet to complete a full course of multi-drug therapy(M.D.T.)] were found, giving a prevalence rate of 16.4/10,000 population. Although the overall prevalence was found to be similar in both rural and urban areas, there were pockets with high prevalence. More cases were detected in the eastern side of Agra (31.4/10,000 in Fatehabad and 28.5/10,000 in Bah Tahsils). Overall, the multibacillary (MB) leprosy rate was 22.3% and the child leprosy rate 8.4%. Of the 592 cases, 523 (88.3%) were new untreated cases, giving a new case detection rate of 14.5/10,000. The MB rate was 17% (89/523), and the child leprosy rate was 8.4% (44/523) among the new patients. The grade 2 deformity rate was found to be 4.8% (25/523) among these cases. The duration of disease among new cases was 32.3 months as compared to 48.1 months among prevalent (registered) cases (i.e., patients who had been diagnosed earlier and had yet to complete a full course of M.D.T.). The large number of undetected cases found in this survey suggests the need for continued intensive health education campaigns and case detection activities. This study highlights the fact that a large number of leprosy cases go undetected in the present integrated system which is mainly based on voluntary reporting of cases.
Il est rapporté que la prévalence de la lèpre est en diminution partout dans le monde. Cependant six pays, l'Inde y compris, sont encore endémiques pour la maladie. A elle seule, l'Inde contribue pour environ 60% des nouveaux cas à l'échelle mondiale, avec la partie la plus importante dans les états du Nord. La présente étude, réalisée dans le district d'Agra, fut réalisée sur un échantillon pris au hasard de plus de 10% de la population, s'étendant à travers plus de 300 villages et 16 unités urbaines du district. Une enquête de maison en maison fut menée entre juillet 2001 et juillet 2003 dans l'ensemble des 26 panchayats sélectionnés (300 villages), l'ensemble des 11 centres urbains et 5 (parmi 20) localités de la ville d'Agra. Un échantillon de 361 321 personnes fut examiné pour la présence de la lèpre. Un total de 592 cas de lèpre [nouveau ou des cas n'ayant pas encore complétés leur PCT] fut détecté, donnant un taux de prévalence de 16,4 cas pour 10 000 habitants. Bien que la prévalence globale fut déterminée être similaire entre les zones urbaines et les zones rurales, des poches de prévalence importante furent découvertes. Plus de cas furent détectés dans les quartiers Est de la ville d'Agra (31,4/10 000 à Fatehabad et 28,5/10 000 à Bah Tahsils). Globalement, le taux de lèpre multibacillaire (MB) était de 22,3% et le taux de lèpre pédiatrique de 8,4%. Parmi les 592 cas, 523 (88,3%) étaient des nouveaux cas n'ayant pas encore été traités, se traduisant par un taux de détection de nouveaux cas de 14,5/10 000. Le taux de lèpre MB était de 17% (89/523), celui de lèpre des enfants de 8,4% (44/523) parmi les nouveaux patients. Parmi ces cas, le taux de déformations de grade 2 était de 4,8% (25/523). La durée de la maladie parmi ces nouveaux cas était de 32,3 mois, comparé à 48,1 mois parmi les cãs prévalent déjà enregistrés (c.-à-d. les patients qui ont été diagnostiqués auparavant mais qui n'ont pas encore terminés leur traitement de PCT). Le nombre important de cas non détectés dans cette étude d'épidémio surveillance suggère qu'il existe encore un besoin important de campagnes intensives d'éducation sur la santé et la lèpre et d'activités de détections de nouveaux cas. Cette étude stresse qu'un grand nombre de cas de lèpre reste non détectés après la mise en œuvre du système actuel intégré, qui repose principalement sur la déclaration volontaire des cas.
La prevalencia mundial de la lepra ha disminuido notablemente en los últimos años pero 6 países, incluyendo la India, se mantienen con alta endemia. La India sola contribuye con cerca del 60% de los casos de lepra en el mundo y su mayor aportación proviene de sus estados norteños. El presente estudio, realizado en el distrito de Agra, se hizo sobre una muestra seleccionada al azar que incluyó a más del 10% de la población de Agra distribuida en 300 poblaciones rurales y 16 comunidades urbanas. La encuesta, casa por casa, se realizó de julio del 2001 a julio del 2003 en las 300 poblaciones rurales, en 11 municipios y en cinco (de 20) localidades de la ciudad de Agra. Se examinaron 361, 321 personas, encontrándose un total de 592 casos de lepra [casos nuevos y casos que debían completar su tratamiento con PQT-OMS], con una tasa de prevalencia de 16.4/ 10,000 habitantes. Las tasas de prevalencia en las regiones rural y urbana fueron similares pero se detectaron focos de alta prevalencia. La mayoría de los casos se detectaron en el lado oriental de Agra (31.4/ 10,000 habitantes en Fatehabad y 28.5/ 10,000 en Bah Tahsils). La tasa global de lepra multibacilar (MB) fue del 22.3% y la tasa de lepra en niños fue del 8.4%. De los 592 casos de lepra, 523 (88.3%) fueron casos nuevos no tratados, lo que significa una tasa de detección de 14.5/ 10,000. Entre los pacientes nuevos, la tasa de lepra MB fue del 17% (89/ 523) y la tasa de lepra infantil del 8.4% (44/ 523). También en estos casos, la tasa de deformidad de grado 2 fue del 4.8% (25/ 253). La duración de la enfermedad entre los casos nuevos fue de 32.3 meses en promedio, mientras que en los casos prevalentes registrados ésta fue de 48.1 meses. El gran número de casos nuevos descubiertos en esta encuesta, sugiere la necesidad de continuar con las campañas de educación y de detección de casos de lepra. Por otro lado, el estudio subraya la baja eficiencia en la detección de casos del programa integrado actual, el cual se basa principalmente en el reporte voluntario de los casos.
CASE REPORTS
Deepika Pandhi; Shilpa Mehta; Subhav Agrawal; Archana Singal
Erythema nodosum leprosum necroticans is an uncommon manifestation of type 2 lepra reaction, encountered in lepromatous and borderline lepromatous cases of leprosy. We report an unusual clinical presentation of necrotic erythema nodosum leprosum in a 9-year-old boy with no pre-existing evidence of leprosy. The lesions resolved completely following multibacilliary multi-drug therapy for 12 months, non-steroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids.
L'érythème noueux lépreux nécrotique est une complication inhabituelle des réactions lépreuses de type 2. Elle est rencontrée dans les cas de lèpre lépromateuse et lépromateuse borderline. Nous rapportons ici la présentation clinique inhabituelle, chez un garçon de 9 ans, d'un érythème noueux lépreux nécrotique, sans diagnostic préalable de lèpre. Les lésions rétrocédèrent complètement après la mise en œuvre d'un traitement incluant une polychimiothérapie contre la lèpre multibacillaire, des corticoïdes et des anti-inflammatoires non-stéroïdiens.
El eritema nodoso leproso necrotizante es una manifestación poco común de las reacciones leprosas tipo 2 que aparecen con cierta frecuencia en los pacientes con lepra BL y LL. En esta comunicación se reporta un caso de esta rara complicación en un niño de 9 años de edad que no había mostrado evidencias previas de la lepra. Las lesiones se curaron completamente por tratamiento del paciente con PQT de corta duración (12 meses) acompañada de la administración de drogas antiinflamatorias no esteroidales y corticoesteroides.
CORRESPONDENCE
Anne E. Burdick; Claudia C. Ramirez
A. Asilian; G. Faghihi; A. Momeni; M. R. Radan; M. Meghdadi; F. Shariati
In Iran, there have been a few cases of leprosy in several provinces, however, native physicians believe that leprosy is not present primarily in an Isfahan endemic area. We performed an investigation either to approve or rule out this idea. We found 25 lepra patients who were registered and followed in Isfahan Leprosy Health Registeration Center, all of whom were infected in other regions and migrated to Isfahan city at a later time. Final analysis proved that there are not any cases of leprosy by itself in Isfahan as an endemic region at the time of this study (1975 to 2002).
COMMENTARY
Ulrich Steinhoff; Alexander Visekruna
OBITUARY
NEWS AND NOTES
ACKNOWLEDGMENT