Vol. 73 N° 1 - Jan/Feb/Mar - 2005

1- Ulcerative cutaneous mycobacteriosis due to Mycobacterium ulcerans: report of two Mexican cases

Josefa Novales-Santa Coloma; Gisela Navarrete-Franco; Pedro Iribe; Larissa Dorina López-Cepeda


We report two patients from Central Mexico, with ulcerated cutaneous lesions containing acid-fast bacilli (AFB) and ultimately diagnosed as Mycobacterium ulcerans disease. The first patient had a long history (11 years) of disease involving multiple lesions of both upper and lower extremities. Histopathological changes included necrosis of the subcutaneous tissue with large numbers of extracellular AFB. Cultures at 32°C were "positive for mycobacteria," but were not further identified. The polymerase chain reaction for M. ulcerans performed on skin bopsies was positive. The lesions improved after treatment with rifampin and isoniazid (INH) for one month, followed by ethambutol and streptomycin. The second case followed trauma to the right hand, which spread over 2 years to the right upper extremity, the back, and both legs, with a loss of digits and metacarpal bones of the right hand. The histopathological findings were similar to the first case, including presence of AFB. PCR for M. ulcerans on extracts of skin biopsies was positive. Rifampin, INH, pyrazinamide, and levofloxacin resulted in marked improvement of the ulcer; ethambutol and streptomycin were later used, also. We report these cases because they are rare (approximately 6 previous cases were reported from Mexico), and both are unusually disseminated. They are significant in alerting the medical community to M. ulcerans infection, which is still active in Mexico, and the treatment used has not been reported previously.
Le second cas était une maladie similaire observée après un traumatisme de la main droite, qui a progressé chroniquement sur 2 années de l'extrémité du bras droit vers le dos, les deux jambes et qui s'est compliquée de la perte des doigts et des os métacarpiens de la main droite. Les lésions histopathologiques étaient similaires au premier cas, avec notamment la présence de bacilles AAR. La PCR pour M. ulcerans à partir d'extraits de biopsies cutanées fut positive. Rifampicine, INH, pyrazinamide et lévofloxacine a permis d'atteindre une amélioration spectaculaire des lésions ulcérées ; l'éthambutole et la streptomycine furent ensuite utilisées. Nous rapportons ces deux cas parce qu'ils sont rares (approximativement 6 cas furent rapportés auparavant au Mexique) et les deux présentaient une forme disséminée inhabituelle. De plus, ils sont importants pour alerter la communauté médicale vis-à-vis du risque d'infection par M. ulcerans, qui est encore présent au Mexique, ainsi que pour les modalités de traitement qui n'ont pas encore été rapportées.
En este artículo presentamos los casos de dos pacientes del Centro de la República Mexicana, con lesiones cutáneas ulceradas causadas por Mycobacterium ulcerans. El primer paciente tenía una historia clínica prolongada (11 años) de su enfermedad y mostraba múltiples lesiones en las extremidades superiores e inferiores. Los estudios histopatológicos revelaron necrosis del tejido subcutáneo, con grandes números de bacilos ácido-resistentes (BAAR). Los cultivos a 32°C fueron "positivos para micobacterias" pero no se hizo el intento de identificar a los microorganismos. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para M. ulcerans en una biopsia de piel fue positiva. En este paciente las lesiones remitieron después del tratamiento con rifampina e isoniazida (INH) durante 1 mes, seguido por etambutol y estreptomicina. El segundo caso se descubrió atendiendo un trauma en la mano derecha del paciente. La infección se diseminó en el transcurso de 2 años a la extremidad superior derecha, la espalda, y ambas piernas, y ocasionó la pérdida de los huesos digitales y metacarpales de la mano derecha. Los hallazgos histopatológicos fueron similares a los del primer caso, incluyendo la presencia de bacilos ácido-resistentes. La PCR para M. ulcerans en el extracto de una biopsia de piel también fue positiva. La rifampina, la INH, la pirazinamida y la levofloxacina condujeron a una notable resolución de la úlcera, después también se usaron etambutol y estreptomicina. Reportamos estos casos porque son raros (en México sólo se han reportado 6 casos previos) y porque ambos fueron inusualmente diseminados. El reporte de estos casos es importante porque alertará a la comunidad médica sobre la infección por M. ulcerans como una enfermedad todavía existente en México. El tratamiento utilizado en estos casos no se ha reportado previamente.

2- A Delphi consensus on criteria for contraindications, assessment indicators and expected outcomes related to tibialis posterior transfer surgery

Hugh Cross


Ateam of experts in the field of reconstructive surgery for leprosy-affected people was identified. Using the Delphi method, an exercise was undertaken to ascertain whether a consensus on essential criteria and indicators for Tibialis Posterior Transfer (TPT) could be reached among the team. This paper describes the Delphi Exercise, giving results at each stage of consensus development. The final outcome was that essential criteria, including contraindications for surgery, pre- and post- operative assessments and expected outcomes, were agreed. The criteria are presented with recommendations.
Un groupe d'experts en chirurgie reconstructrice a été mis en place pour les patients souffrant de lèpre. En utilisant la méthode de Delphi, un exercice a été entrepris afin de vérifier si un consensus pouvait être atteint au sein du groupe au sujet des critères essentiels d'indication pour un Transfert du Tibialis Postérieur (TTP). Cet article décrit cet exercice selon la Méthode de Delphi et présente les résultats à chaque étape du développement du consensus. Le résultat final a été qu'un accord général a été obtenu sur des critères essentiels comme les contre-indications à la chirurgie, les évaluations pré et post-opératoires et les résultats attendus. Les critères sont présentés avec des recommandations.
Para este estudio se contactó a un equipo de expertos en el campo de la cirugía reconstructiva para personas afectadas de lepra. Usando el método Delphi, se realizó un ejercicio para saber si el equipo podía llegar a un consenso sobre los criterios e indicadores esenciales para la Transferencia Tibial Posterior (TTP). En este artículo se describe el ejercicio de Delphi y se proporcionan los resultados obtenidos en cada etapa del desarrollo del consenso. El resultado final del ejercicio fue que hubo concordancia en los criterios esenciales, incluyendo las contraindicaciones de la cirugía, las valoraciones pre- y post-operatorias, y los resultados esperados. Se presentan los criterios y las recomendaciones del estudio.

CASE REPORTS

EDITORIAL

COMMENTARY

5- Consensus methods: a bridge between clinical reasoning and clinical research?

Hugh Cross


Evidence-Based Practice does head the "hierarchy of evidence" upon which developments in clinical practice should be based. There are, however, situations where evidence is either unavailable, unclear, or results between studies are at variance. Consensus is a reliable contingency, and approaches to reaching consensus have acceptable construct validity (Nominal Group Technique, Delphi, and Consensus Development Conference). Consensus is reached when: (i) the method of investigation tightly controls communication to reduce the obscuring "noise" of divergent discussion; (ii) statistical measures of agreement or dissent screen out the bias that would otherwise be produced by the dictate of vociferous minorities or coalitions that may represent vested interests; (iii) all participants contribute equally to the product of the investigation.
Le concept de la pratique médicale basée sur des données établies (dénommée « Evidence-Based Practice ») permet réellement d'établir une « hiérarchie des preuves », à partir de laquelle des développements utiles pour la pratique médicale cliniques peuvent être déployés. Il y a cependant des situations où les données cliniques ne permettent pas de clairement étayer une hypothèse médicale ou soutenir une observation; ou bien les résultats observés d'une étude à une autre présentent une variation importante. Le Consensus est alors une méthode robuste dans de tels cas, et la plupart des approches pour atteindre un consensus, telle que par exemple la Technique du Groupe Désigné, la Méthode de Delphi et la Conférence de Développement du Consensus, présente une démarche bien construite et de validité acceptable. Un consensus est atteint lorsque: (i) la méthode d'investigation contrôle ef"cacement la communication, a"n de réduire le bruit de fond parasite et inutile des discussions diver-gentes; (ii) des mesures statistiques d'accord ou de désaccord "ltrent les biais qui pourraient être produits par le dictat de minorités véhémentes ou bien de coalitions qui pourraient avoir des intérêts cachés; et (iii) tous les participants contribuent de façon équilibrée au produit de l'investigation.
La Práctica Basada en la Evidencia reconoce la "jerarquía de la evidencia" como la base sobre la cual deben apoyarse los avances en la práctica clínica. Hay, sin embargo, situaciones donde la evidencia no es accesible, es poco clara, o hay variación en los resultados obtenidos. El consenso es una contingencia con"able y los intentos de alcanzar el consenso tienen una aceptable validez constructiva (Nominal Group Technique, Delphi, and Consensus Development Conference). El consenso se alcanza cuando: (i) el método de investigación controla estrechamente la comunicación para reducir el ruido de la discusión divergente, (ii) las mediciones estadísticas de concordancia o de no concordancia toman en cuenta todas las tendencias o inclinaciones ya que de otra manera las opiniones de minorías o coaliciones vociferantes podrían ser dominantes, (iii) todos los participantes contribuyen igualmente al producto de la investigación.

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