Leprosy

1- Long-term efficacy of 2 year WHO multiple drug therapy (MDT) in multibacillary (MB) leprosy patients

Roland V. Cellona; Maria V. F. Balagon; Eduardo C. dela Cruz; Jasmin A. Burgos; Rodolfo M. Abalos; Gerald P. Walsh; Richard Topolski; Robert H. Gelber; Douglas S. Walsh

Relapse rate estimates after 2 year WHO multiple drug therapy (MDT) in multi-bacillary (MB) leprosy vary. Between 1987 and 1994, 500 MB leprosy patients completing 2 year MDT were enrolled in a prospective relapse study. The majority of patients (N = 316) were treated and followed at the physician-staffed Cebu Skin Clinic (CSC), whereas others (N = 184) received therapy from government clinics and were followed by CSC technicians in the field. Relapse definition was an increased bacteriologic index (BI) and new skin lesions, supplemented with mouse footpad inoculations. Through 2002, follow-up was 5368 person-years, with a mean of 10.8 years per patient. The absolute relapse rate was 3% (15/498; 0.28/100 person-years), with a cumulative risk estimate of 3.9% at 15 yrs. For a subset of 217 patients followed for >12 yrs or until relapse, relapses occurred in 9% (13/142) attending the CSC, versus 3% (2/75) assessed in the field (p = 0.09). The rate for patients followed at CSC for >12 yrs and a pre-treatment BI >2.7+ was 13% (13/98). All relapses were BL or LL, with pre-treatment BI’s of >2.7+. Relapses occurred long after completion of therapy, between 3 and 11 yrs from the midpoint of the examination without relapse to detection, or between 6 to 13 yrs to the actual year of detection, 7 occurring at >10 yrs. Lesion material from all relapses contained M. leprae that was rifampin and clofazimine sensitive, whereas 3 showed partial or full dapsone resistance. [Follow-up rigor and time], medical expertise, and pre-treatment bacterial load influence relapse rates after 2 yr MDT.

Les estimations des taux de rechutes des patients lépreux multibacillaires (MB), après deux années de polychimiothérapie (PCT) selon les recommendations de l’OMS, varient. Entre 1987 et 1994, 500 MB patients hanséniens ayant complété deux années de PCT furent enrôlés dans une étude prospective de rechute. La majorité des patients (N=316) furent traités et suivis par l’équipe de médecins de la Cinique des maladies de la peau de Cébu (CSC), tandis que les autres (N = 184) reçurent un traitement des cliniques gouvernementales et furent suivis par des techniciens de la CSC sur le terrain. La définition de la rechute était une augmentation de l’index bactérioscopique (IB) et l’apparition de nouvelles lésions cutanées, complétées par des inoculations à la voute plantaire de souris. Le suivi de 2002 a été de 5368 personnes par année, avec une moyenne de suivi de 10,8 années par patient. Le taux absolu de rechute était de 3% (15/498; 0,28/100 personnes par années) avec une estimation de risque cumulé de 3,9% à 15 ans. Pour une sous-population de 217 patients suivie pendant plus de 12 ans ou bien jusqu’à la rechute, les rechutes représentaient 9% (13/142) des malades suivis pas le CSC, contre 3% (2/75) chez ceux suivis sur le terrain (p = 0,09). Le taux de rechute pour des patients suivis pendant plus de 12 ans et avec un BI avant le traitement de plus de 2,7+ était de 13% (13/98). Toutes les rechutes ont été observées chez des patients BL ou LL, avec un BI avant le traitement de plus de 2,7+. Les rechutes ont eu lieu bien après la fin du traitement, entre 3 et 11 années de la médiane d’examens sans rechute à la détection, soit entre 6 et 13 années après l’année réelle de détection, 7 rechute ayant apparu après 10 années. Toutes les biopsies des personnes ayant rechutées contenaient des M. leprae qui étaient toutes sensibles à la rifampicine et la clofasimine, bien que 3 montraient une résistance partielle ou totale à la dapsone. La rigueur et le temps du suivi, l’expertise médicale et la charge bactérienne avant le traitement influencent les taux de rechute après deux années de PCT.

La tasa de recaída después de 2 años de tratamiento con poliquimioterapia (PQT-OMS) en la lepra multibacilar (MB) varía debido a diferentes factores. Entre 1987 y 1994, 500 pacientes MB que completaron 2 años de PQT fueron enrolados en un estudio prospectivo sobre recaídas. La mayoría de los pacientes (N = 316) fueron tratados y supervisados por el personal médico de la clínica de la piel de Cebu (CSC), mientras que otros (N = 184) recibieron la terapia en clínicas periféricas del gobierno y fueron supervisados por técnicos de la CSC en el campo. La definición de recaída fue un aumento en el índice bacteriológico (IB) y nuevas lesiones en la piel. La resistencia o susceptibilidad a drogas se probó por inoculación en la almohadilla plantar del ratón. Durante el año 2002, el tiempo de seguimiento fue de 5368 persona-años, con una media de 10.8 años por paciente. La tasa absoluta de recaída fue del 3% (15/498; 0.28/100 persona-años), con un riesgo acumulativo estimado de 3.9% a 15 años. Para un subconjunto de 217 pacientes supervisados por >12 años o hasta que se presentó la recaída, las recaídas ocurrieron en el 9% (13/142) de los pacientes atendidos en la CSC, contra el 3% (2/75) de los pacientes atendidos en el campo (p = 0.09). La tasa para los pacientes atendidos en la CSC por >12 años y un IB pre-tratamiento de >2.7+ fue del 13% (13/98). Todas las recaídas fueron de casos BL o LL con un IB pre-tratamiento de >2.7+. Las recaídas ocurrieron mucho tiempo después de haberse concluido la terapia (entre 3 y 13 años), ocurriendo 7 casos a >10 años. El material de las lesiones de todas las recaídas contuvieron M. leprae que fue sensible a la rifampina y clofazimina, aunque 3 aislados mostraron resistencia parcial o total a la dapsona. El rigor en el seguimiento y el tiempo del mismo, la experiencia médica, y la carga bacteriana previa al tratamiento, influyen en la tasa de recaída después de 2 años de PQT.

2- Nail involvement in leprosy: a study of 300 patients

Inderjeet Kaur; Aditi Chakrabarti; Sunil Dogra; Ranju Rai; Bhushan Kumar

Three hundred leprosy patients were recruited to study the pattern and frequency of nail changes. Nail changes, like longitudinal ridging in finger nails, transverse striations involving both finger and toe nails etc. which occurred with similar frequency in the PB and MB patients in comparison with the control group, were excluded from the analysis. Out of a total number of 150 PB patients, 84 (56%) showed nail changes. Fifty-eight (38.6%) patients showed changes in the finger nails, with an average of 3.2 involved nails per patient. Fifty-three (35.3%) patients showed changes in the toe nails, with an average of 3.0 nails per patient. The most common change observed was longitudinal melanonychia (32.4%) in the finger nails and longitudinal ridging (46.3%) in the toe nails. In comparison, 131/150 (87.3%) MB patients showed nail changes. Finger nail changes were seen in 102 (68%) patients with an average of 5.5 nails affected per patient. Changes in toe nails were seen in 116 (77.3%) patients, with an average of 6.0 nails involved per patient. The most common nail change observed was longitudinal melanonychia in 89/523, (17%) of the total involved finger nails and subungual hyperkeratosis in 164/702, (23.4%) of the total toe nails involvement. Out of a total of 32 colony patients, 31 (96.9%) showed nail changes both in finger and toe nails with an average of 7.9 and 8.4 affected nails per patient, respectively. The most common nail change observed was rudimentary nail(s) on fingers (29%) and toes (21.1%). Among MB patients, a significantly higher number had finger nail involvement in LL group. The frequency of nail involvement for both fingers and toes was significantly greater in LL as compared to BL group of patients. The frequency of nail involvement was significantly more in patients having disease for more than 5 years and in those having trophic changes secondary to loss of sensations and impaired circulation.

Trois cent patients lépreux furent recrutés afin d’étudier la fréquence et les aspects de lésions des ongles. Les changements observés sur les ongles, qui apparaissent avec une fréquence similaire entre les patients PB et MB comparé au groupe témoin, comme les stries longitudinales sur les ongles de doigts de la main, les striations tranversales sur les ongles de main et de pied, etc., furent exclus de l’analyse. Parmi un total de 150 patients PB, 84 (56%) ont montré des lésions des ongles. Cinquante huit (38,6%) de ces patients ont montré des lésions des ongles des mains, avec une moyenne de 3,2 ongles atteints par malade. Cinquante trois (35,3%) de ces patients ont montré des lésions des ongles des pieds, avec une moyenne de 3,0 ongles atteints par patient. La lésion la plus fréquente était la mélanonychie longitudinale (32,4%) pour les ongles des mains et les irrégularités longitudinales (46,3) pour les ongles des pieds. Par comparaison, 131/150 (87,3%) des patients MB ont montré des lésions unguéales. Les altérations des ongles des mains furent observées chez 102 (68%) malades, avec une moyennne de 5,5 ongles affectés par patient. Les lésions unguéales des pieds furent détectées chez 116 (77,3%) patients, avec une moyenne de 6,0 ongles atteints par patient. La lésion la plus commune observée était la mélanonychie chez 89/523 (17%) des ongles affectés des mains et l’hyperkératose sub-inguéale chez 164/702 (24,4%) des ongles de pied atteints. Parmi un nombre total de 32 patients relatifs entre eux, 31 (96,9%) ont montré des lésions unguéales à la fois des mains et des pieds, avec une moyenne de 7,9 et 8,4 ongles affectés, respectivement. La lésion la plus communément observée était des ongle(s) rudimentaire(s) sur les mains (29%) et les pieds (21,1%). Parmi les patients MB, un nombre significativement supérieur de malades LL avaient une atteinte des ongles des mains. La fréquence d’atteinte des ongles à la fois des mains et des pieds était significativement plus importante chez les patients LL par rapport aux patients BL. La fréquence d’atteinte des ongles était significativement plus élevée chez les patients malades depuis plus de cinq années et chez ceux ayant des altérations trophiques secondaires aux pertes de sensations et à une circulation sanguine altérée.

Trescientos pacientes con lepra fueron reclutados para estudiar el patrón y la frecuencia de cambios en las uñas. Se excluyeron del análisis las alteraciones en las uñas que ocurrieron con una frecuencia similar en los pacientes PB, MB y en los controles sanos (crestas longitudinales en las uñas de las manos y estriaciones transversales en las uñas de pies y manos). De un total de 150 pacientes PB, 84 (56%) mostraron alteraciones en las uñas. Cincuenta y ocho (38.6%) pacientes mostraron cambios en las uñas de las manos, con un promedio de 3.2 uñas afectadas por paciente. Cincuenta y tres (35.3%) pacientes mostraron cambios en las uñas de los pies, con un promedio de 3.0 uñas por paciente. Los cambio más comúnmente observados fueron melanoniquia longitudinal (32.4%) en las uñas de las manos, y crestas longitudinales (46.3%) en las uñas de los pies. En comparación, 131/150 (87.3%) pacientes MB mostraron cambios en las uñas. Los cambios en las uñas de las manos se observaron en 102 (68%) pacientes, con un promedio de 5.5 uñas afectadas por paciente. Los cambios en las uñas de los pies ocurrieron en 102 (68%) pacientes, con un promedio de 5.5. uñas afectadas por paciente. Se observaron cambios en las uñas de los pies en 116 (77.3%) pacientes, con un promedio de 6.0 uñas afectadas por paciente. Los cambios en las uñas más comúnmente observados fueron melanoniquia longitudinal en 89/523 (17%) del total de uñas de las manos, e hiperqueratosis subungal en 164/702, (23%) del total de uñas del pie afectadas. De un total de 32 pacientes de la colonia, 31 (96.9%) mostraron cambios en las uñas de los pies y de las manos, con un promedio de 7.9 y 8.4 uñas afectadas por paciente, respectivamente. El cambio mas comúnmente observado fue el de las uñas rudimentarias en las manos (29%) y los pies (21.1%). Entre los pacientes MB, la frecuencia de alteración de las uñas tanto de los pies como de las manos fue significativamente mayor en el grupo LL que en el grupo BL. La frecuencia de alteración en las uñas fue significativamente mayor en los pacientes con una enfermedad de mas de cinco años y en aquellos con cambios tróficos secundarios a la pérdida de sensibilidad y circulación afectada.

3- Ultrastructural study of schwann cells and endothelial cells in the pathogenesis of leprous neuropathy

V. Kumar ; U. Sengupta

Peripheral nerve biopsies from 4 borderline tuberculoid (BT) and 4 lepromatous (LL) patients who were on multidrug therapy were investigated by light and electron microscopic studies. The variation of diameters and distribution of myelinated and unmyelinated fibers between BT and LL patients were not significant. This study has shown significant changes in peripheral nerves and endoneural blood vessels. It was revealed that besides Schwann cells (SC), the endothelial cells (EC) of endoneural blood vessels frequently harbor M. leprae. In BT, peripheral nerves in addition to the degenerative changes of SC and presence of perineural and perivascular cuffing by mononuclear cells, the endoneurial blood vessels showed thickening of basement membrane with hypertrophy of EC leading to narrowing or complete occlusion of lumen. On the other hand, peripheral nerves of LL patients were infiltrated with large number of M. leprae shown to be present in the electron transparent zone (ETZ) of the SC. The EC of endoneurial blood vessels were found to be loaded with M. leprae, and this bacillary loaded EC was found to release M. leprae into the lumen through its ruptured membrane.

Les biopsies de nerfs périphériques provenant de 4 patients tuberculoïdes borderlines (BT) et de 4 patients lépromateux (LL) soumis à une polychimiothérapie (PCT) ont été étudiées par microscopies optique et électronique. Aucune différence significative fut observée en terme de diamètre et de distribution des fibres myélinisées et non myélinisées entre les patients BT et LL. L’étude a montré des différences significatives dans les nerfs périphériques en particulier au sein des vaisseaux sanguins intra-neuraux. Il a été mis en évidence que, en plus des cellules de Schwann (CS), les cellules endothéliales (CE) des vaisseaux intra-neuraux hébergaient fréquemment des M. leprae. Au sein des nerfs périphériques des patients BT, en plus des lésions dégénératives des CS et de la présence de manchons périvasculaires de cellules mononucléées, les vaisseaux sanguins intra-neuraux montraient un épaississement des membranes basales associées à une hyertrophie des CE, résultant en un rétrécissement voire une occlusion complète de la lumière. D’autre part, les nerfs périphériques des patients LL étaient infiltrés par un grand nombre de M. leprae, localisées dans les CS et les ETZ ; les CE des vaisseaux sanguins intra-neuraux étaient rem-plies de M. leprae, et certaines de ces CE surchargées montraient parfois un relarguage de M. leprae dans la lumière au travers de la membrane cellulaire rompue.

Se analizaron, por microscopía de luz y electrónica, las biopsias de nervios periféricos de 4 pacientes con lepra tuberculoide subpolar (BT) y 4 pacientes lepromatosos (LL), que estuvieron en tratamiento con poliquimioterapia. Las variaciones en el diámetro y distribución de las fibras mielinizadas y no mielinizadas entre los pacientes BT y LL no fueron significativas. Sin embargo, el estudio mostró cambios importantes en los nervios periféricos y en los vasos sanguíneos endoneuriales. Se observó que además de las células de Schwann (CS), las células endoteliales (CE) de los vasos sanguíneos endoneuriales con frecuencia también contienen M. leprae. En la lepra BT, los nervios periféricos mostraron cambios degenerativos de las CS con acumulación perineural y perivascular de células mononucleares, además de engrosamiento de la membrana basal de los vasos sanguíneos perineurales e hipertrofia de las CE, con reducción u oclusión completa del lumen. Por otro lado, los nervios periféricos de los pacientes LL estuvieron infiltrados con gran número de M. leprae, sobre todo en la zona electrotransparente (ZET) de las CS. Las CE de los vasos sanguíneos endoneuriales se encontraron repletas de bacilos y los estuvieron liberando hacia el lumen, a través de sus membranas rotas.

4- Leprosy and Psoriasis: an enigmatic relationship

Sunil Dogra; Inderjeet Kaur; Bhushan Kumar

The relationship between leprosy and psoriasis has been controversial since ancient times. Based on the fundamental importance of nerve involvement in the pathogenesis of leprosy and psoriasis, it has been hypothesized that leprosy patients may be protected from developing psoriasis. There are only sporadic reports of coexistence of these two diseases as evidence of this negative association. We report a 64-year-old male patient with borderline leprosy and psoriasis. Recent advances in the elucidation of pathogenesis of both diseases have contributed to the understanding of this enigmatic relationship. Various genetic, immunological, and structural alterations in leprosy and psoriasis as discussed could be responsible for the rare co-existence of these two diseases in a given patient.

La relation entre la lèpre et le psoriasis est controversée depuis les temps les plus anciens. D’après l’importance fondamentale de la composante neurale dans la pathogenèse de la lèpre par rapport au psoriasis, il a été supposé que les patients hanséniens sont probablement protégés contre le développement du psoriasis. Il n’y a que quelques articles sporadiques sur la co-existance de ces deux maladies qui suggèrent une association négative. Nous rapportons ici le cas d’un patient masculin de 64 ans souffrant de lèpre borderline et de psoriasis. Les avancées récentes sur la pathogenèse de ces deux maladies ont permis de mieux comprendre cette relation énigmatique. Des altérations variées d’origine génétique, immunologique et structurelles comme discutées ici associées à la lèpre et le psoriasis pourraient être responsables de la co-existence rare de ces deux maladies chez un même patient.

La relación entre lepra y soriasis ha sido controvertida desde tiempos muy antiguos. Sobre la base de la importancia de la afección a nervios en la patogénesis de la lepra y la soriasis, se ha postulado que los pacientes con lepra podrían estar protegidos contra la soriasis. Lo esporádico de los reportes sobre la coexistencia de las dos enfermedades es más bien una evidencia de esta asociación negativa. En esta comunicación informamos el caso de un paciente masculino de 64 años, con lepra BL y soriasis. Los avances recientes en la elucidación de la patogénesis de las dos enfermedades han contribuido a entender esta enigmática relación. Diversas alteraciones genéticas, inmunológicas y estructurales en la lepra y la soriasis podrían explicar la rara coexistencia de estas dos enfermedades en un paciente dado.

5- Mechanisms involved in peripheral nerve damage in leprosy with special reference to insights obtained from in vitro studies and the experimental mouse model

Tannaz J. Birdi; Noshir H. Antia

The histopathological observations of Khanolkar and Iyer, that M. leprae has a predeliction for nerves, first highlighted the central role of peripheral nerves in the pathology of leprosy. It is now well recognized that nerve damage in leprosy will still continue to be an important problem in control and rehabilitation despite the presence of more efficient therapy. The multiplicity of mechanisms postulated, identified, and demonstrated in the last three decades has received little recognition from the scientific community at large. This review is therefore an attempt to collate these multiple studies on mechanisms of nerve damage into a cohesive analysis, which would facilitate the design of future studies. The objective of this review is to focus therefore only on studies which serve to illustrate mechanisms of nerve damage.

Las observaciones histopatológicas de Khanolkar e Iyer que indicaron que M. leprae tiene una predilección por nervios, subrayaron el papel central de los nervios periféricos en la patología de la lepra. Ahora está bien reconocido que el daño a nervios en la lepra continuará siendo un importante problema para el control y la rehabilitación de la lepra, no obstante la existencia de nuevas y más eficientes formas de terapia. La multiplicidad de los mecanismos postulados, identificados, y demostrados en las últimas tres décadas ha recibido, sin embargo, poco reconocimiento por parte de la comunidad científica. Esta revisión es por lo tanto, un intento de unir, de alguna manera, estos múltiples estudios sobre los mecanismos de daño a nervios, en un análisis cohesivo que pudiera facilitar el diseño de futuros estudios. Por lo tanto, esta revisión se enfoca sólo a los estudios orientados a ilustrar los mecanismos de daño a los nervios.

Les observations histopathologiques de Khanolkar et de Iyer, montrant que les M. leprae présentent une prédilection pour les nerfs, a permis de mettre en lumière le rôle central des nerfs périphériques dans la pathogénie de la lèpre. Il est maintenant bien établi que les altérations nerveuses de la lèpre vont continuer à être un problème majeur dans le contrôle et la réhabilitation, malgré la présence de thérapies de plus en plus efficaces. Le grand nombre des mécanismes postulés, identifiés et démontrés depuis les 3 dernières décennies, n’a reçue que peu de reconnaissance de la part de la communauté scientifique en général. Cette revue est donc une tentative de rassembler ces nombreuses études sur les mécanismes de l’altération neurale au sein d’une analyse cohérente, dont le but est d’aider à l’élaboration de futures études. Cette revue a pour mission de ne se focaliser que sur les études qui permettent d’illustrer les mécanismes d’altération nerveuse.