Leprosy

1- Sensitivity and specificity of methods of classification of leprosy without use of skin-smear examination

Richard P. Croft; W. Cairns S. Smith; Peter Nicholls; Jan H. Richardus

A 12-month cohort of 2664 new leprosy cases in Bangladesh has been analyzed to provide information about the sensitivity and specificity of two different methods of classifying leprosy into paucibacillary (PB) and multibacillary (MB), if the results of skin-smear examination are not taken into account. The two methods are: 1) a procedure based on counting skin lesions recommended by the World Health Organization (WHO) (<6 skin lesions = PB, >6 skin lesions = MB); and 2) the "Bangladesh method" (<10 skin and nerve lesions = PB, >10 skin and nerve lesions = MB). In the latter system, any degree of nerve enlargement is taken to be a nerve lesion. The WHO method was found to be 89% sensitive and 88% specific at detecting smear-positive MB cases f rom among the cohort; the Bangladesh system, 92% sensitive and 88.6% specific. The WHO method did not detect 18 smear-positive cases as MN; the Bangladesh method left 13 smearpositive cases unclassified as MB. Several of these "missed" (false-negative) cases had a high bacterial index. The WHO system of classifying leprosy cases as MB is simple to apply and has a reasonable balance between sensitivity and specificity. However, it must be recognized that the system will lead to a small but significant number of skin-smear-positive MB cases being treated with a PB treatment regimen.

Une cohorte de 2664 nouveaux cas de lèpre au Bangladesh, sur une période de douze mois, a été analysée dans le but d'obtenir des renseignements sur la sensibilité et la spécificité de deux différentes méthodes de classification de la lèpre: paucibacillaire (PB) versus multibacillaire (MB), quand l'examen du suc dermique n'est pas pris en compte. Les deux méthodes sont les suivantes: 1 ) une procédure basée sur le dénombrement des lésions cutanées recommendée par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (<6 lésions cutanées = PB, >6 lésions cutanées = MB); et 2) la "méthode bangladaise" (<10 lesiones cutanées et nerveuses = PB, >10 lesiones cutanées et nerveuses = MB). Selon ce dernier système, tout degré d'épaississement d'un nerf est considéré comme lésion nerveuse. Cette étude a montré que la méthode de l'OMS présentait une sensitivité de 89% et une spécificité de 88% pour la détection des cas MB positifs à l'examen du suc dermique. Le système bangladais pour sa part était sensible à 92% et spécifique à 88.6%. La méthode de l'OMS n'a pas détecté 18 cas de lèpre MB positifs au test du suc dermique; la méthode bangladaise n'a pas permis de classer comme MB 13 cas positifs au test du suc dermique. Plusieurs de ces cas "manques" (faux négatifs) présentaient des index bactériens élevés. La système de classification des cas de lèpre de l'OMS est simple à appliquer et présente un équilibre raisonnable entre senstivité et spécificité. Cependant, il faut raeonnaître que ce nouveau système aura comme conséquence la présence d'un nombre réduit, mais significatif, de cas MB positifs au test du suc dermique qui seront traités avec un traitement destiné aux patients PB.

Se estudiaron 2664 casos nuevos de lepra en Bangladesh para determinar la sensibilidad y especificidad de dos métodos de clasificación de la lepra como paucibacilar (PB) o multibacilar (MB) que no toman en cuenta los exámenes baciloscópicos. Los dos métodos son: 1) un procedimiento recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) basado en la cuenta de las lesiones en la piel (<6 lesiones = PB, >6 lesiones = MB); y 2) "el método Bangladesh" (<10 lesiones en piel y nervios = PB, >10 lesiones en piel y nervios = MB). En el último método, cualquier grado de afección nerviosa se toma como lesión. Se encontró que la sensibilidad del método de la OMS fue del 89% y su especificidad del 88% (al hacer referencia a los datos bacteriológicos); el sistema Bangladesh tuvo una sensibilidad del 92% y una especificidad del 88.6%. El método de la OMS no detectó 18 casos bacteriológicamente positivos; el método Bangladesh dejó fuera 13 casos bacteriológicamente positivos. Varios de estos casos "falsos negativos" tuvieron indices bacteriológicos correspondientes a casos MB. El sistema de la OMS es simple de aplicar y está razonablemente balanceado en sensibilidad y especificidad. Sin embargo, debe reconocerse que la aplicación de este método puede ocasionar que un pequeño pero significativo número de casos MB sean tratados como PB.

2- Incidence of nerve damage in leprosy patients treated with MDT

Samuel Solomon; Nisha Kurian; Palani Ramadas; Pamidipai Samuel Simon Sundar Rao

The incidence rates of sensory and motor impairments during and after multidrug therapy (MDT) are reported for a prospective cohort of patients who had no nerve damage at registration (N = 1621). Sensory and motor loss increased with age and both were high among multibacillary patients as compared with paucibacillary patients. The lateral popliteal (common peroneal) and posterior tibial nerves seem to be most affected for sensory loss; whereas the posterior tibial and ulnar nerves are mainly responsible for motor loss. No significant difference by gender was found. Implications for prevention of disability (POD) activities are discussed and suitable recommendations made.

Les taux d'incidence des atteintes sensorielles et motrices pendant et après la polychimiothérapie (PCX) sont rapportés à partir d'une cohorte prospective de patients qui ne présentaient pas de lésions nerveuses à l'examen initial (N = 1621). Les pertes sensorielles et motrices augmentaient avec l'âge et elles étaient toutes deux plus élevées parmi les patients multibacillaires que chez les patients paucibacillaires. Les nerfs poplité latéral (péroné commun) et tibial postérieur semblent être les plus souvent affectés par les pertes sensitives tandis que, pour les pertes motrices, les nerfs tibial postérieur et ulnaire sont les plus souvent impliqués. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux sexes. Les conséquences pour les mesures de prévention des infirmités (PDF) sont discuttées et des recommendations appropriées sont proposées.

Se reporta la incidencia de daño sensorial y motor ocurrido durante y después de la poliquimioterapia en pacientes con lepra, que al momento de su registro no tenían daño nervioso (N = 1621). Las disfunciones sensorial y motora aumentaron con la edad y fueron mayores en los pacientes multibacilares que en los paucibacilares. Los nervios poplíteo lateral (peroneal común) y tibial posterior fueron los más afectados en cuanto a pérdida sensorial, mientras que los nervios tibial posterior y ulnar, fueron los más afectados en su función motora. No se encontró ninguna diferencia significativa en relación al sexo de los pacientes. Se discuten algunas acciones para prevenir la discapacidad y se hacen algunas recomendaciones.

3- Monitoring the elimination of leprosy in Brazil

Vera Andrade; Paulo Chagastelles Sabroza; Maria de Fatima Militao de Albuquerque; Celio da Paula Motta

A decreasing trend in the prevalence rate of leprosy was reached in Brazil only after the introduction of the World Health Organization multidrug therapy (WHO/MDT) program in 1990. This paper analyzes leprosy morbidity indicators and the prevalence rate, and their utilization in monitoring the progress of leprosy elimination in Brazil. Since these indicators are modified by changes in health service procedures, comparing prevalence rates f rom different endemic countries or current prevalence rates with old ones f rom the same endemic region needs careful attention. The current official prevalence rate of 6.72/10,000 in-habitants in Brazil could be considered high when compared with rates f rom other countries, but it is important to remember that defaulters and patients being treated with old regimens are kept on the active registers in Brazil, while in most other endemic countries they are not.

C'est seulement après l'introduction en 1990 du programme de polychimiothérapie recommendé par l'Organisation Mondiale de la Santé (PCT-OMS) que la prevalence de la lèpre a eu tandance à diminuer au Brésil. Cet article analyse les indicateurs de morbidité, le taux de prevalence de la lèpre, et leur utilisation pour le suivi des progrès de l'élimination de la lèpre au Brésil. Comme ces indicateurs soute changés par les modifications des procédures des services de santé, il apparait que la comparaison des taux de prevalence d'un pays endémique à l'autre ou des taux actuels et anciens de prévalence dans une même région endémique doit être faite avec la plus grande prudence. Le taux actuel officiel ile prévalence du Brésil de 6.72/10.000 habitants pourrait être considéré comme élevé si on le compare à d'autre pays. Cependant, il est important de garder à l'esprit que les personnes dont le suivi a été perdu et les patients traités avec les prescriptions anciennes restent inscrits aux registres au Brésil alors que. dans les autres pays, ils ne le restent pas.

En Brasil se alcanzó una disminución en la prevalência de lepra sólo hasta después de la introducción de la poliquimioterapia propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS/PQT). en 1990. Este artículo analiza los indicadores de morbilidad y prevalência de la lepra y su utilidad en el monitoreo del progreso de su eliminación en Brasil. Puesto que estos indicadores son modificados por câmbios en los procedimientos de los servidos de salud. las comparaciones de las tasas de prevalência en diferentes países endémicos o de las tasas de prevalência actual con las tasas anteriores en una misma region endémica deben hacerse con mucha cautela. La prevalência oficial actual de 67.2/10.000 habitantes en Brasil pudiera considerarse alta en relación a las tasas de prevalência en otros países, sin embargo, es importante recordar que en Brasil, tanto los pacientes desertores como los tratados con esquemas anteriores se mantienen inscritos en los registros oficiales, y que esto no ocurre en la mayoría de los otros países endémicos.

4- Susceptibility to Mycobacterium leprae of ALY (Alymphoplasia) mice and IFN-γ induction in the culture supernatant of spleen cells

Yasuko Yogi; Masumi Endoh; Tomoko Banba; Haruki Okamura; Hiroko Nomaguchi

The alylaly (alymphoplasia) mice f rom a mutation of a colony of the C57BL/6J mouse strain, which has a systemic absence of lymph nodes and Peyer's patches, are deficient in both T- and B-cell-mediated immune functions. We have undertaken a comparison of susceptibility to Mycobacterium leprae of ALY (alylaly, aly/+) mice with C57BL/6J mice. The alylaly mouse was found to have an excellent high susceptibility to M. leprae with no distinction between female and male. The aly/+ mouse also was more susceptible to M. leprae at an earlier stage than the C57BL/6J mouse. Therefore, we examined and compared the cytokine gene expression and gamma interferon (IFN-γ) induction in the splenocytes of ALY mice. The expression of interleukin 4 (IL-4), IL-10 and IL-12 mRNA was weakly stimulated with ML-lysate in inoculated alylaly mice but IL-2, IL-6, IGIF/IL18 and IFN-γ mRNA were not observed. None of the cytokine genes used appeared, except the mRNA for IL-1-α, when uninfected cultured spleen cells were stimulated with ML-lysate. Also, IFN-γ production was not induced. However, the appearance of these cytokine genes was observed when stimulated with concanavalin A (ConA), and IFN-γ production was also induced in the culture supernatant by aly/+ and even alylaly mice stimulated with ConA. To examine the reason why IFN-γ cannot be produced by splenocytes of ALY mice inoculated with M. leprae, we detected cytokine gene expression and IFN-γ induction in the presence of recombinant murine IL-12 or IGIF/IL-18. IL-2 mRNA expression was detected in all of the mice tested in the presence of IL-12 but not in alylaly mice under IGIF/IL-18, and iNOS mRNA expression was not observed in alylaly mice under IL12 or IGIF/IL-18. IL-4 and IL-10 mRNA were detected by alylaly mice only by exposure to IGIF/IL-18. In culture, the supernatant with ML antigens of the alylaly mice did not produce IFN-γ in spite of the presence of IL-12 and IGIF/IL-18, while IFN-γ was weakly induced in aly/+ mice stimulated with ML-lysate and in the presence of IGIF/IL-18. Nevertheless, IFN-γ production was observed in splenocytes of the alylaly mice stimulated with ConA and also with IGIF/IL-18 plus anti-CD3 antibody. Our results suggest that ALY mice might be showing a high susceptibility to M. leprae because of deficient priming for activation of T cells with the leprosy bacilli infection. Moreover, it is possible that the phagocytic activities of the macrophages of ALY mice are also impaired.

Les souris mutantes alylaly (alymphoplasia), issues d'une mutation à partir d'une colonie de souche C57BL/6J, présentent une absence généralisée de noeuds lymphatiques et de plaques de Péyer. Elles sont déficientes pour l'immunité médiée à la l'ois par les cullules B et T. Nous avons entrepris de comaparer la susceptibilité des souris ALY (alylaly, aly/+) à Mycobacterium leprae par rapport aux souris C57BL/6J. Les souris alylaly ont présenté une excellente susceptibilité envers M. leprae sans différence notable entre mâles et femelles. Les souris aly/+ étaient également plus sensibles à M. leprae et à un stade plus précoce que les souris C57BI./6J. Nous axons de ce fait examiné et comparé les niveaux d'expression des gènes des cytokines et l'induction de production d'interféron gamma (IFN-γ) par les splénocytes. Che/ les souris alylaly inoculées, l'expression de l'ARN-méssager de l'interleukine 4(11.-4). I'IL-l0 et I'IL-12 était faiblement stimulée par des lysats de M. leprae. Aucune stimulation n'a été observée concernant les ARN-m de IL-2. IL-6, IGIF/IL-18 et IFN-γ. Aucune expression génique de cytokine n'est apparue, à l'exception de I'IL-I-α, lorsque des cellules spléniques non infectées furent misent en culture et stimulées par un lysat de M. leprae. La production d'IFN-γ n'a pas non plus été induite. Cependant, l'apparition de ces gènes a été obtenue lorsque ces cellules furent stimulées par la concanavalinc A (ConA), et la production d'IFN-γ fut aussi induite dans le surnageant de cultures stimulées par la ConA chez les aly/+ et même les aly/aly. Afin d'examiner la raison pour laquelle IFN-γ n'est pas produite par les splénocytes provenant de souris ALY inoculées par M. leprae. nous avons étudié l'expression des gènes de cytokines et l'induction de IFN-γ en présence soit d'IL-12, soit d'IGIF/IL-18 recombinantes d'origine murine. L'expression de l'ARN messager de I'IL-2 était détectée chez toutes les souris testées en présence d'IL-12 mais pas chez les souris aly/aly sous IGIF-IL-18. et l'expression d l'ARN-m delà NO synthetase induite (iNOS) ne fut pas observée chez les souris aly/aly tant sous IL-12 que sous IGIF/IL-18. Les ARN-m de I'IL-4 et de I'IL-10 furent détectés par les souris seulement après exposition par IGIF/IL-18. En dépit de la présence d'IL-12 et d'IGIF/IL-18, les surnageants de cultures stimulées par des lysats de M. leprae provenant de souris alylaly ne contenaient pas d'IFN-γ. tandis que IFN-γ était faiblement induite chez les souris aly/+ stimulées par des lysats de M. leprae et en présence d'IGIF/IL-18. Néanmoins, la production de IFN-γétait observée dans les splénocytes de souris aly/aly stimulés par la ConA et par une combinaison de IGIF/IL-18 et d'anticorps anti-CD3. Nos résultats suggèrent que les souris ALY pourraient montrer une susceptibilité augmentée à A/. leprae liée à une déficience de priorité d'activation des cellules T par l'infection par la bacille de la lèpre. De plus, il est également possible que les capacités de phagocytose des souris ALY soient altérées.

Los ratones alylaly (alinfoplasia) derivados de una colonia de ratones C57BL/6J. tienen ausencia sistémica de ganglios linfáticos y de placas de Peyer. y son deficientes en inmunidad celular T y B. En este trabajo se compara la susceptibilidad a Mycobacterium leprae de los ratones ALY (alylaly y aly/+) con la susceptibilidad de los ratones C57BL/6J. Los ratones alylaly tienen una muy alta susceptibilidad a M. leprae, sin distinción entre hembras y machos. Los ratones aly/+ son también más susceptibles que los ratones C57BL/ 6J. En función de estas observaciones estudiamos la expresión de genes para diversas citocinas por los esplenocitos de los ratones ALY. La expresión de los mRNA para las interleucinas IL-4, II.-10. e 11.-12 en los esplenoeilos de los animales alylaly inoculados con M. leprae fue débilmente estimulada con un lisado de ML pero no se observó la expresión de mRNA para IL-2, IL-6, IGIF/IL-180 IFNγ. Cuando los esplenoeilos de animales no inoculados se estimularon con el lisado de ML no hubo expresión de mRNA para ninguna de estas citocinas. excepto prar IL-I-α. Sin embargo, los mRNA para todas estas citocinas se expresaron cuando los esplenocitos se estimularon con concanavalina A (ConA). El IFNγ se pudo detectaren los sobrenadantes de los esplenocitos alylaly y aly/+ estimulados con ConA. Para investigar porqué no se produce IFNγ por los esplenocitos de los ratones ALY inoculados con M. leprae. buscamos la expresión de genes para citocinas en presencia de IL-12 o IGIF/IL 18 recombinantes. La expresión del mRNA para IL-2 se detectó en todos los animales alylaly probados en presencia de IL-12 pero no en todos los casos probados en presencia de IGIF/IL-18; la expresión de mRNA para iNOS no se observó en ningún caso. Los mRNA para IL-4 e IL-10 en los esplenocitos alylaly sólo ocurrió en presencia de IGIF/IL-18. Los sobrenadantes de los cultivos de los esplenocitos alylaly no contuvieron IFNγ, no obstante la presencia de 1L-I2 e IGIF/IL-18. Hubo, en cambio, una débil inducción de IFNγ en los esplenocitos aly/+ estimulados con lisado de ML en presencia de IGIF/IL-18. La producción de IFNγ se observó en los esplenocitos alylaly estimulados con ConA y también con IGIF/IL-18, más anticuerpo anti-CD3. Nuestros resultados sugieren que la alta susceptibilidad de los ratones ALY a M. leprae puede deberse a una deficiente estimulación de las células T por el bacilo de la lepra. Fs probable que la actividad fagocítica de los macrófagos de los ratones ALY también esté alterada.

5- Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in the clinical forms of leprosy

Beatriz F. A. Freire; Alexandre A. F. Ferraz; Edson Nakayama; Somei Ura; Thais T. Queluz

Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) are autoantibodies against enzymes present in primary granules of neutrophils and lysosomes of monocytes detected in systemic vasculitis and in other diseases, including infections. ANCA are markers of active Wegener granulomatosis, which presents some anatomo-pathologic and immune response features similar to those of leprosy. Thus, we raised the hypothesis that ANCA may be present in leprosy as markers specifically linked to the presence of vasculitis. The aim of this study was to determine the presence of ANCA in leprosy and its correlation with the clinical forms of the disease. Sera f rom 60 normal individuals and f rom 59 patients with different clinical forms of leprosy were, studied. The patients were also allocated into reactional and nonreactional groups. By indirect immunofluorescence, ANCA were positive, an atypical pattern (A-ANCA), in 28.8% of the patient sera. A-ANCA predominated, although not significantly (p > 0.05), in the reactional groups 37.9% vs 20.0%), and in those at the lepromatous pole (41.6% vs 20.0%). There was no correlation between ANCA positivity and either disease duration, disease activity, or therapeutic regimen (p > 0.05). An interesting finding was the correlation between ANCA and gender: 94.1% of ANCA-positive patients were males (p < 0.01), a feature that so far has not been reported in ANCA-related diseases and for which there is no explanation at the moment. By ELISA, the sera of the lepromatous leprosy patients did not show activity against either PR3, MPO, HLE, the most common ANCA antigens. Because A-ANCA are nonspecific, this finding requires further investigation for the determination of the responsible antigen(s). In conclusion, A-ANCA are present in 28.8% of leprosy patients but are not related to vasculitis in the erythema nodosum leprosum reaction and are not a marker of a specific clinicai form.

Les anticorps anti-cytoplasmiques des neutrophiles (AACN) sont des auto-anticorps dirigés contre les enzymes des granules primaires des neutrophiles et des lysosomes des monocytes. Ils sont détectés au cours des vasculites systémiques et d'autres maladies, y compris les infections. Les AACN sont des markeurs de la phase active de la Granulomatose de Wegener. qui présente des caractères anatomo-pathologiques et immunologiques communs à ceux de la lèpre. De ce l'ait, nous avons proposé l'hypothèse que les AACN pourraient être présents dans les cas de lèpre comme marqueurs spécifiques liés à la présence de vasculites. Le but de cette élude était de déterminer si les AACN étaient presents dans les cas de lèpre et de leurs corrélations éventuelles avec les différentes formes cliniques de la maladie. Les sérums de 60 individus normaux et de 59 patients présentant des formes cliniques variées de la lèpre furent analysés. Les patients furent aussi divisés en groupe réactionnel et groupe nonréaclionnel. Les AACN furent positifs par immunofluorescence indirecte, avec une distribution atypique (A-AACN). chez 28.8% des sérums de patients. Les A-AACN étaient retrouvés plus fréquemment, de façon non stastiquement significative (p > 0.05), parmi le group réactionnel (37.9% contre 20%), et chez, les patients au pôle lépromateux (41.6% contre 20%). Il n'y avait pas de corrélation entre la positivité aux AACN et la duration de la maladie, ou le degré d'activité de la maladie, ou le protocole thérapeutique (p > 0.05). Une trouvaille intéressante fut la corrélation entre AACN et le sexe: 94.1% des patients positifs aux AACN sont des hommes (p < 0.01). un caractère qui n'a pas encore été rapporté dans les maladies associant des AACN et pour lequel il n'y a pas encore d'explication. Les sérums testés par ELISA provenant de patients présentant une lèpre lépromateuse n'ont pas présenté de positivité contre PR3, MPO et HLE, les antigènes contre lesquels les AACN sont les plus souvent dirigés. Comme les A-AACN sont non spécifiques, ces résultats demandent des études plus poussées pour déterminer quel(s) est (sont) le(s) antigène(s) responsable(s). En conclusion, des A-AACN sont présents chez. 28.8% de patients souffrant de lèpres mais ne sont ni la conséquence de vasculites associées aux réactions d'érythème noueux lépreux, ni le marqueur d'une forme clinique spécifique.

Los anticuerpos anticitoplásmicos (ANCA) son anticuerpos contra enzimas de los granulos primarios de neutrófilos y monocitos presentes en vasculitis sistémicas y otras enfermedades, incluyendo infecciones. Los ANCA son marcadores de la granulomatosis activa de Wegener, la cual presenta características anatomopatológicas e inmunológicas similares a las de la lepra. Propusimos la hipótesis de (pie los ANCA pueden estar presentes en la lepra como marcadores específicamente ligados a la presencia de vasculitis. En este esludio se determinó la presencia de ANCA en las diferentes formas clinicas de la enfermedad. Se estudiaron sueros de 60 individuos sanos y de 59 pacientes con lepra de diferente clasificación. Los pacientes se agruparon como casos reaccionales y como casos no reaccionales. Los ANCA fueron positivos por inmunofluorescencia indirecta (IFI) en 28.8% de los sueros probados. El patrón de IFI fue atípico (A-ANCA). Los anticuerpos A-ANCA predominaron, aunque no significativamente (p > 0.05). en los grupos reaccionales (37.9% vs 20.0%), y en los pacientes del extremo lepromatoso (41.6% vs 20.0%). No hubo correlación entre la positividad en ANCA y la duración de la enfermedad, la actividad de la misma, o el esquema de tratamiento (p > 0.05). Un hallazgo interesante fue la correlación entre ANCA y el género: 94.1% de los pacientes ANCA-positivos fueron hombres (p < 0.01) un hallazgo que hasta ahora no se ha reportado en enfermedades relacionadas con ANCA y para el cual no hay explicación por el momento. Por ELISA, los sueros de los pacientes lepromatosos no mostraron actividad contra PR3, MPO o ULE. los antigenos más comunes para ANCA. Debido a que los A-ANCA no son específicos, este hallazgo requiere de más investigación para identificar los antigenos involucrados. En conclusión, los anticuerpos A-ANCA están presentes en el 28.8% de los pacientes con lepra pero no están relacionados con vasculitis en la reacción tipo eritema nodoso leproso y no son exclusivos de ninguna forma clinica de le lepra.