Vol. 67 N° 3 - Jul/Aug/Sep - 1999

ORIGINAL ARTICLE

1- SIMLEP: a simulation model for leprosy transmission and control

Abraham Meima; Mohan D. Gupte; Gerrit J. van Oortmarssen; J. Dik F. Habbema


SIMLEP is a computer program for modeling the transmission and control of leprosy which can be used to project epidemiologic trends over time, producing output on indicators such as prevalence, incidence and case-detection rates of leprosy. In SIMLEP, health states have been defined that represent immunologic conditions and stages of leprosy infection and disease. Three types of interventions are incorporated: vaccination, case detection and chemotherapy treatment. Uncertainties about leprosy have led to a flexible design in which the user chooses which of many aspects should be included in the model. These aspects include natural immunity, asymptomatic infection, type distribution of new cases, delay between onset of disease and start of chemotherapy, and mechanisms for leprosy transmission. An example run illustrates input and output of the program. The output produced by SIMLEP can be readily compared with observed data, which allows for validation studies. The support that SIMLEP can give to health policy research and actual decision making will depend upon the extent of validation that has been achieved. SIMLEP can be used to improve the understanding of observed leprosy trends, for example, in relation to early detection campaigns and the use of multidrug therapy, by exploring which combinations of assumptions can explain these trends. In addition, SIMLEP allows for scenario analysis in which the effects of control strategies combining different interventions can be simulated and evaluated.
SIMLEP est un programme informatique conçu pour modéliser la transmission et le contrôle de la lèpre, et qui peut être utilisé pour prévoir les tendances épidémiologiques au cours du temps et produire des indicateurs de tendances comme la prévalence, l'incidence et le taux de détection de nouveaux cas. Au sein du programme SIMLEP, des états de santé ont été prédéfinis, qui représentent des états immunologiques et des grades de l'infection et de la maladie causée par la bacille de la lèpre. Trois types d'intervention sont intégrés: vaccination, détection de cas et traitement chimiothérapeutique. Le programme informatique est flexible pour tenir compte des incertitudes inhérentes à la lèpre, en particulier l'utilisateur peut choisir lesquels de certains aspects doivent être intégrés dans le model. Ces aspects sont l'immunité naturelle, les infections asymptomatiques, le type de distribution des nourveaux cas, le délai entre la déclaration clinique de la maladie et le début de la chimiothérapie, et les mécanismes de transmission de la lèpre. Un example type d'analyse illustre le type de données à entrer et les résultats après analyse et traitement par le programme informatique. Les résultats obtenus par SIMLEP peuvent être facilment comparés avec des données de terrain, ce qui permet de réaliser des études de validation du programme. SIMLEP peut être utilisé en effet pour aider à mieux comprendre les tendances récemment observées dans la lutte contra la lèpre, comme, par example, les campagnes de détection précoces de cas et l'utilisation de la polychimiothérapie, en explorant quelles combinaisons d'hypothèses permettent le mieux d'expliquer ces tendances. Enfin, SIMLEP permet d'analyser des scénarios, dans lesques les conséquences des plans de contrôle de la lèpre, qui combinent des interventions variées, peuvent être simulées et évaluées.
SIMLEP es un programa de computación que permite simular la transmisión y el control de la lepra que peude usarse en el diseno de estúdios epidemiológicos, produciendo indicadores de prevalência, de incidência y de tasas de detección de casos de la enfermedad. En SIMLEP se han definido los estados de salud que rep- resentan las condiciones inmunológicas y los estados de la infección y de la enfermedad. Se incorporan 3 tipos de intervenciones: la vacunación, la detección de casos y el tratamiento por quimioterapia. Las incer- tidumbres sobre la lepra han conducido al desarrollo de un diseno flexible en el cual el usario escoge que aspectos deben ser incluídos en el modelo. Estos aspectos incluyen la inmunidad natural, la infección asin- tomática, el tipo de distribución de los casos nuevos, el retardo entre la aparición de la enfermedad y el inicio del tratamiento, y los mecanismos de transmisión de la lepra. El programa incluye un ejemplo sobre la ali- mentación de datos y los resultados obtenidos. Los resultados producidos por SIMLEP pueden compararse facilmente con los datos observados, lo cual permite estúdios de validación. El apoyo que SIMLEP puede proporcionar y la toma de decisiones dependen dei grado de validación obtenido. SIMLEP puede usarse, por ejemplo, en las campanas de detección de casos y en los programas de tratamiento con poliquimioterapia. Además, SIMLEP permite crear un escenario en el cual los efec- tos de las estrategias de control, combinando diferentes intervenciones, pueden ser simulados y evaluados.

2- Comparison of two methods of leprosy case finding in the circle of kita in mali

A. Tiendrebeogo; S. O. Sow; M. Traore; K. Sissoko; B. Coulibaly


Kita is a health district of Mali, a leprosy-endemic country in West Africa. We conducted a comparative study of passive and active case finding of leprosy in this district in 1997. In May and June, a mobile team realized active case finding by visiting 32 villages of more than 1000 inhabitants. For 12 months, peripheral health center nurses did passive detection after information and education sessions about the signs of leprosy in the other 37 main villages of Kita. The active detection rate (4.31 per 10,000) was threefold higher than the passive rate (1.5 per 10,000) and allowed us to find earlier cases of leprosy. Active case finding identified children and single-lesion disease; the passive method did not. Cost for finding a new case was estimated at 72 US$ by mobile team detection and 36 US$ by passive case finding. Although the active method looked more expensive than the passive one, it was the only effective strategy to detect leprosy patients in remote and difficult-to-access areas. Based upon the results of the study, a flow chart is proposed for the choice of case-finding method when designing a leprosy elimination program.

Le district de Kita est une zone de santé du Mali, un pays où la lèpre est endémique en Afrique de l'Ouest. Dans ce district, nous avaons mené en 1997 une étude comparative de détection de nouveaux cas de lèpre, l'une passive et l'autre active. Durant les mois de mai et de juin, une équipe mobile a recherché activement les cas en visitant 32 villages de plus de 1000 habitants. Pendant 12 mois, de infirmières de centres de soins périphériques á la région ont réalisé une détection passive de nouveau cas après avoir mené des sessions d'infomration sur les signes de la lèpre dans 37 autres villages principaux du district de Kita. Le taux de détection par la méthode active (4,31 per 10 000) a été trois fois plus élevé que le taux obtenu par la méthode passive (1,5 pour 10 000) et nous a permis de trouver des cas plus précoces de lèpre. Le coût pour trouver un nouveau cas a été estimé à 72 SUS pour l'équipe mobile de détection et à 36 $US pour la détection passive de nouveaux cas. Bien que la méthode active ait semblé plus chère que la méthode passive, la première est la seule qui puisse efficacement détecter les patients souffrant de lèpre dans les zones reculées et difficiles à atteindre. Basé sur les résultats de cette étude, un organigramme est proposé pour aider au choix de la méthode de détection lors de l'élaboration d'un programme d'élimination de la lèpre.
Kita es un distrito de Mali, un pals con lepra endêmica del Africa occidental. En este distrito, en 1997 se hizo un estúdio comparativo sobre la detec- ción pasiva y activa de nuevos casos de lepra. En mayo y junio, un equipo móvil realizo la detección activa de casos visitando 32 poblaciones de más de 1000 habitantes. Durante 12 meses, enfemeras de centros de salud periféricos realizaron Ia detección pasiva de casos después de varias sesiones informativas y educa- cionales sobre los signos de la lepra, en ontras 37 poblaciones de Kita. La tasa de detección activa de casos (4.31 pr 10,000) fue 3 veces más alta que la tasa de detección pasiva (1.2 por 10,000) y permitió encontrar los casos de manera más temprana. El costo para el hal- lazgo de un nuevo caso fue de 72 dólares americanos en la detección activa y de $36 en la detección pasiva. Aunque el método activo resultó más costoso que el pasivo, fue la única manera efectiva de detección de casos en regiones remotas y de difícil acceso. Basados en estos resultados se propone un diagrama de flujos para escoger el método de detección de casos cuando se disena un programa de eliminación de la lepra.

3- Seroprevalence rates of antibodies to phenolic glycolipid-I among school children as an indicator of leprosy endemicity

Stella van Beers; Mohammed Hatta; Paul R. Klatser


In order to study whether the seroprevalence of antibodies to phenolic glycolipid-I (PGL-I) among school children is a useful indicator of the leprosy problem in certain areas, school surveys were carried out. These surveys have the advantage of targeting an easily accessible, stable and standardized population. Antibodies to the species-specific PGL-I of Mycobacterium leprae were detected in a simple gelatin particle agglutination test. We have determined the seroprevalence rates in 2835 school children f rom five different areas in three provinces of Sulawesi, Indonesia. Three areas with a case-detection rate of over 3.4/10,000 were designated as high-endemic areas. The other two were designated as low-endemic areas, having a case-detection rate of less than 1/10,000. The seroprevalence rates in the three high-endemic areas ranged f rom 26% to 28% (95% CI 21 %-31 %). In both low- endemic areas the seroprevalence rate was 7% (95% CI 5%-10%). In a second survey conducted in one high-endemic area 3 years after the first survey, the seroprevalence rate was the same as in the first survey. These results indicate that seropositivity rates among school children may reflect the leprosy incidence. They illustrate the potential applicability of seroprevalence as an indicator of the magnitude of the leprosy problem in a selected area.
Afin de savoir si la séro-prévalence des anticorps dirigés contre le glycolipide phénolique-I (PGL-I) parmi les enfants scolarisés est un indicateur utile de tendance vers un problème de lèpre dans certaines zones, des enquêtes dans les écoles furent réalisées. Ces enquêtes ont l'avantage de cibler une population facilement accessible, relativement stable et bien standardisée. Les anticorps spécifiques d'espèce, dirigés contre le PGL-I de Mycobacteríum leprae, furent détectés un utilisant un test simple d'agglutination sur particule de gélatine. Nous avons obtenu les taux de séro-prévalence chez 2835 enfants allant à l'école dans 5 zones de 3 provinces du Sulawesi en Indonésie. Trois zones où le taux de détection de cas est au- dessus de 3,4 pour 10 000 furent désignées zones hautement endémiques. Les 2 autres furent qualifiées de zones de faible endémicité, ayant un taux de détection de cas de moins de 1 pour 10 000. Les taux de séro-prévalence dans les 3 zones variaient de 26% à 28% [Intervalle de confiance à 95% (IC95%) 21%- 31%]. Dans les 2 zones à faible endémicité, le taux de séro-prévalence était de 7% (IC95%: 5%-10%). Au cours d'une seconde enquête menée dans une zone hautement endémique 3 années après la première, le taux de séro-prévalence était identique à la première. Ces résultats suggèrent que le taux de séro-prévalence parmi les enfants scolarisés reflète l'incidence de la lèpre et illustrent l'application potentielle de la séro- prévalence comme un indicateur de l'amplitude de problème de la lèpre, au moins dans certaines zones.
Se hizo un estúdio para establecer si la seropreva- leneia de anticuerpos contra el glicolipidó fenólico-I de Mycobacteríum leprae (PGL-I) en los escolares, es un indicador útil de infección leprosa en determinadas áreas geográficas. El estúdio tiene la ventaja de poderse enfocar a una población fácilniente accesible, estable y estandarizada. Los anticuerpos anti-PGL-I se midieron usando la prueba simple de aglutinación de partículas de gelatina. Determinamos las tases de prevalencia en 2835 escolares de 5 diferentes áreas de 3 províncias de Sulawesi, Indonésia. Très áreas con una tasa de detección de casos de 3,4/10,000 se designaron como áreas de alta endemia. Las otras dos se designaron como áreas de baja endemia con una tasa de detección de casos de menos de 1/10,000. La seroprevalencia de anticuerpos en las 3 áreas de alta endemia varió dei 36% al 28% (95% Cl 21 %-31 %). En las dos áreas de baja endemia la tasa de prevalencia fue dei 7% (95% Cl 5%-10%). En un segundo estúdio efectuado 3 anos después en una de las áreas de alta endemia, la seroprevalencia fue la misma que la encontrada en el primer estúdio. Los resultados indican que las tasas de seroprevalencia entre los escolares pueden reflejar la incidência de lepra e ilustran la potencial aplicabilidad de la seroprevalencia como un indicador de la magnitud dei problema de la lepra en un área seleccionada.

4- Disabilities in multibacillary leprosy following multidrug therapy with and without immunotherapy with Mycobacterium w antileprosy vaccine

Pankaj Sharma; Hemant K. Kar; Radhey S. Misra; Ashok Mukherjee; Harvinder Kaur; Rama Mukherjee; Rajni Rani


A vaccine based on autoclaved Mycobacterium w was administered, in addition to standard multidrug therapy (MDT), to 157 bacteriologically positive, leprominnegative, multibacillary leprosy patients supported by a well-matched control group of 147 patients with similar type of disease who received a placebo injection in addition to MDT The MDT was given for a minimum period of 2 years and continued until skin-smear negativity, while the vaccine/placebo was given at 3-month intervals up to a maximum of 8 doses in the initial 2 years. The overall incidence of type 1 and type 2 reactions and neuritis during treatment and follow up was nearly equal in the patients in the vaccine and placebo groups; the differences were not statistically significant. The occurrence of disabilities, such as anesthesia, trophic ulcers, claw hand and grade 3 deformities, were not different statistically in the vaccine and placebo groups, an observation valid both for deformities present at induction and for those which developed during the course of therapy and surveillance. A statistically significant difference was observed in the recovery of newly developed trophic ulcers; recovery was quicker in the vaccine group. The recovery rate for motor deformities was marginally higher in the vaccine group, although not significant (p = 0.068) statistically. There was a statistically significant reduction in the incidence of grade 3 deformities following MDT with and without immunotherapy. To conclude, the addition of vaccine to MDT did not precipitate neuritis or deformities over and above that encountered with MDT alone, although it did accelerate bacteriological clearance, histopathological upgrading, conversion to lepromin positivity, and clinical improvement.
Un vaccin, préparé à partir de Mycobacterium w. autoclavées, fut administré en plus de la poly-chimiothérapie (PCT) standard à un groupe de 157 patients hanséniens multibacillaires (LL, BL et BB), positifis à l'examen bacterioscopique et négatifs au test de la lépromine. Les résultats furent comparés à un groupe contrôle de 147 patients présentant des types similaires de lèpres, ayant reçu une injection placebo en plus de la PCT. La PCT fut adminstrée pendant une période minimale de 2 années et prologée jusqu'à ce que l'examen de suc dermique fût négatif, tandis que le vaccin fut adminstré touson les 3 mois, avec un maximum de 8 doses pendant les premières années. L'incidence des réactions de type 1, de type 2 et les névrites se sont déclarées durant le traitement et le suivis post traitement fut à peur près identique entre le groupe des patients vaccinés et le groupe placebo de patients; les différences n'étaient pas statisquement significatives. Les complications invalidantes, comme les pertes de sensibilité, les ulcères trophiques, les mains en griffe et les déformations de grade 3 n'étaient pas signficativement différentes entre le groupe vacciné et le groupe contrôle, une observation valable à la fois pour les déformations présentes à l'initiation et pour celles qui se sont développées durant et après le traitement, et au cours du suivi. Une difféference statistiquement significative fut observée en ce qui concerne la vitesse de cicatrisation des ulcères trophiques nouvellement apparus: la récupération fut plus rapide dans le groupe des vaccinés. Le taux de récupération des déformations d'origine motrice fut légèrement supérieur, mais de façon marginale et non statistiquement significative (p = 0,068). Une réduction statistiquement significative de l'incidence des déformations de grade 3 après le début de l'administrion de la PCT, avec ou sans immunothérpae, a été norée. En conclusion, l'addition d'un vaccin au traitement standard PCT n'a pas entraîné plus de névrites ou de déformations plus graves que celles déjà associées à la PCT seule, mais a permis d'accélérer la clairance bactériologique, l'amélioration du grade histopathologique, l'évolution vers un test positif à la lépromine et l'amélioration clinique.
Ciento cincuenta y siete pacientes con lepra multibacilar y lepromino-negativos, se trataron con una vacuna autoclaveada preparada con Mycobacterium w y con la poliquimioterapia (PQT) estándar. Los resultados se compararon con los obtenidos en un grupo de 147 pacientes tratados con placebo (en lugar de la vacuna) y PQT. La PQT se administro durante un período mínimo de 2 anos y se continuo hasta la negatividad de los extendidos de linfa cutânea mientras que la vacuna se administro a intervalos de 3 meses, con un máximo de 8 dosis, durante los 2 anos iniciales de tratamiento. La incidência global de reacciones tipo 1 y tipo 2 y de neuritis, durante el tratamiento y seguimiento, fue casi igual en los dos grupos de pacientes, las diferencias no fueron estadisticamente significativas. Tampoco hubo diferencia en la frecuencia de alteraciones (anestesia, ulceras tróficas, mano en garra y deformaciones grado 3) entre los grupos vacunado y no vacunado, y esto fue cierto tanto para las deformidades presentes al inicio dei estúdio como para las desarrolladas durante el tratamiento y seguimiento. Se observo, sin embargo, una diferencia estadisticamente significativa en la recuperación de las úlceras tróficas de reciente desarrollo; la recuperación fue más rápida en el grupo vacunado. La tasa de recuperación de las deformidades motoras fue marginalmente más alta en el grupo vacunado, aunque la diferencia no fue estadisticamente significativa (p = 0.068). Hubo una reducción estadisticamente significativa en la incidência de deformaciones grado 3 como consecuencia de la PQT con y sin inmunoterapia. En conclusion, la adicion de la vacuna a la PQT no precipito ni neuritis ni deformaciones con más frecuencia que la observada en los pacientes tratados sólo con PQT, aunque si acelero la depuración de bacilos, la mejoria histopatológica, la conversion a la positividad a la lepromina, y la mejoria clínica.

5- Induction of lepromin positivity following immuno-chemotherapy with Mycobacterium w vaccine and multidrug therapy and its impact on bacteriological clearance in multibacillary leprosy: Report on a hospital-based clinical trial with the candidate antileprosy vaccine

Pankaj Sharma;Hemant K. Kar; Radhey S. Misra; Ashok Mukherjee; Harvinder Kaur; Rama Mukherjee; Rajni Rani


A vaccine based on autoclaved Mycobacterium w was administered, in addition to standard multidrug therapy (MDT), to 157 bacteriologically positive, leprominnegative, multibacillary (LL, BL and BB) leprosy patients. The vaccinees were supported by a well-matched control group of 147 patients with similar type of disease who received a placebo injection in addition to MDT. The MDT was given for a minimum period of 2 years and continued until skin-smear negativity, while the vaccine was given at 3-month intervals up to a maximum of 8 doses. The lepromin response evaluated in terms of percentage of subjects converting to positivity status, measurement in millimeters, and duration of lepromin positivity sustained, reflected a statistically significant better outcome in the vaccine group patients (especially LL and BL leprosy) in comparison to those in the placebo group. The data indicate that lepromin-positivity status seems to have an impact on accelerating the bacteriological clearance, as is evident by the statistically significant accelerated decline in the BI of those patients who converted to lepromin positivity as compared to those remaining lepromin negative throughout therapy and post-therapy follow up. To conclude, the addition of the Mycobacterium w vaccine to standard MDT induces a lepromin response of a statistically significant higher magnitude than that observed with MDT alone.
Un vaccin, préparé à partir de Mycobacterium w, autoclavées, fut adminstré à 157 patients hanséniens multibacillaires (LL, BL et BB), positifs à l'examen bactérioscopique et négatifs au test de la lépromine, en même temps que la poly-chimiothérapie (PCT) standard. Les vaccinés ont été comparés à un groupe contrôle similaire dc 147 patients présentant le type correspondant de maladie hansénienne, et qui ont reçu une injection placebo en plus de la PCT. La PCT fut adminstrée pendant une période minimale de 2 années et prolongée jusqu'à ce que l'examen de suc dermique fût négatif, tandis que la vaccin fut administré touse les 3 mois, avec un maximum de 8 doses. La réponse au test de la lepromine a été évalué;aae par le pourcentage de sujets évoluant vers un statut positif, la taille en millimètres et la durée du statut de positivité. Il a été constaté qu'elle traduisait une meilleure issue, statistiquement significative, chez le groupe de patients vaccinés (en particulier les sub-groups BL et LL) par rapport au groupe placebo. Les données suggèrent que le statut positif au test de la lépromine semble avoir un impact positif sur la clairance bactériologique, comme l'indique la diminution accélérée, de façon statistiquement significative, de l'index bactériscopique chez les patients qui ont évolué vers un test positif à la léprominc en comparaison de ceux qui sont restés lépromine-négatifs durant et après le traitement. Pour conclure, l'addition d'un vaccin Mycobacterium w . en complément de la PCT standard induit une réponse statistiquement plus importante au test de la léprominc que la réponse observée avec la seule PCT.
Se administró una vacuna autoclaveada de Mycobacterium w; además de la poliquimioterapia (PQT) estándar, a 157 pacientes con lepra bacteriológicamente positivos, lepromina negativos y multibacilares (LL, BL y BB). Un grupo similar de pacientes recibió sólo placebo además de la PQT. La PQT se administro por un periodo minimo de 2 anos y se continuo hasta que los extendidos de linfa cutânea se hicieron negativos; la vacuna se administro a intervalos de 3 meses hasta un máximo de 8 dosis. La respuesta a la lepromina (en mm), evaluada en términos dei porcentaje de indivíduos convertidos a positivios, y la duración de la positividad a la lepromina, fueron superiores en los pacientes vacunados (especialmente en los casos LL y BL) que en el grupo tratado con placebo. Los datos indican que el estado de positividad a la lepromina parece influir positivamente en la depuración de los bacilos de la lepra. La cinética de depuración, establecida por medición dei BI, lue estadisticamente más acelerada en los pacientes convertidos a leprominopositivos que en los pacientes que siguieron siendo lepromino-negativos durante la terapia y después de ella. En conclusion, la adición de Mycobacterium w a la PQT estándar, induce una mayor frecuencia de conversion a la lepromino-positividad que la PQT sola.

6- Risk factors for erythema nodosum leprosum

Rakesh Manandhar; Joseph W. LeMaster; Paul W. Roche


A retrospective study of new borderline lepromatous and lepromatous patients reporting for multidrug therapy (MDT) for leprosy at the Anandaban Leprosy Hospital, Kathmandu, Nepal, over an 8-year period was conducted to determine the prevalence of erythema nodosum leprosum (ENL), the time and frequency of reactions, and clinical and laboratory parameters associated with ENL. An overall prevalence of ENL in this cohort of 19% was found. One third of these reactions occurred in patients before MDT was given, one third in the first 6 months and one third after 6 months of treatment. Nearly 1 in 10 of the ENL reactions occurred in patients who had completed 2 years of MDT; 45% of patients with ENL had more than one episode. Data collected at the patients' first presentation was used to identify four major risk factors. Patients with lepromatous disease, skin infiltration or a bacterial index (BI) of >4+ were at significantly increased risk. Patients older than 40 were at significantly decreased risk of ENL. There was a linear relationship in the risk of ENL with an increasing BI and an inverse relationship to increasing age. These observations should enable clinicians to recognize patients at first presentation who will be likely to develop ENL.
Une étude rétrospective des nouveaux cas souffrant de lèpre lépromateuse et borderline lépromateuse, se déclarant afin d'être traités par la poly-chimiothérapie (PCT) à l'hôpital Anandabane contre le lèpre à Katmandou au Népal, pendant une période de 8 années, fut effectuée afin de déterminer la prévalcnce de l'éry- thème noueux lépreux (ENL), la durée et la fréquence de ces réactions, et les paramètres cliniques et de laboratoire associés à l'ENL. Une prévalence générale de l'ENL dans cette cohort fut déterminée être de 19%. Un tiers de ces réactions se sont produites avant la mise en œuvre de la PCT, un tiers pendant les 6 premiers mois qui ont suivi le début du traitement et un tiers après les premiers 6 mois de traitement. Environ 1 sur 10 des réactions de ENL furent observées chez des patients qui étaient sous PCT depuis plus de deux années; 45% de ces paitents ayant des ENL eurent plus d'un épisode. Les données collectées durant la première consultation des patients furent analysées et permirent d'idenifier 4 facteurs de risque majeurs. Les patients avec maladie lépromateuse, infiltration cutanée ou un indice bactérioscopique (IB) de >4+ présentaient un risque d'ENL significativement plus élevé. Les patients âgés de plus de 40 ans avaient un risque significativement diminué de développer l'ENL. Il y avait une relation linéaire entre le risque de développer un ENL et un IB croissant et une relation inverse avec l'âge. Ces observations devraient permettront d'aider les cliniciens à reconnaître dès la première consultation les patients qui vont probablement développer l'ENL.
Se hizo un estudio retrospectivo de los casos nuevos de lepra leproniatosa y lepromatosa subpolar que fueron tratados con poliquimioterapia (PQT) en el Hospital Anandaban de Kathmandu, Nepal, a lo largo de un periodo de 8 anos, para determinar la prevalência de eritema nodoso leproso (ENL), el tiempo y la frecuencia de las reacciones y los parâmetros clínicos y de laboratorio asociados con ENL. Se encontro una prevalência global de NEL en este cohorte de 19%. Un tercio de estas reacciones ocurrieron en los pacientes antes de iniciar el tratamiento con PQT, un tercio en los primeros 6 meses de tratamiento, y un tercio des- pués de 6 meses de tratamiento. El 10% de las reacciones ENL ocurrieron en pacientes que habian completado 2 anos de tratamiento; 45% de los pacientes con ENL habian tenido más de un episodio reaccional. Los datos colectados de la primera entrevista con los pacientes se usaron para identificar los 4 factores de riesgo principales. Los pacientes con lepra lepromatosa y con indices bacterianos (BI) de >4+ fueron los de mayor riesgo. Los pacientes mayores de 40 anos fueron los de menor riesgo. La relación entre el riesgo de ENL y el incremento en el BI fue lineal pero la relación fue inversa entre el riesgo de ENL y la edad de los pacientes. Estas observaciones podrían permitir a los clínicos reconocer, en la primera entrevista, a los pacientes en riesgo de desarrollar ENL.

7- Rapid method for diagnosis of leprosy by measurements of antibodies to the M. leprae 35-kDa protein: comparison with PGL-I antibodies detected by ELISA and "dipstick" methods

Paul W. Roche; Sarah S. Failbus; Warwick J. Britton; Robert Cole


A new rapid immuno-chromatographic test card for the detection of antibodies to the Mycobacterium leprae 35-kD protein is described. The new assay is compared in the same group of subjects with a direct enzyme ELISA method for 35-kD antibodies and with assays for anti-phenolic glyco- lipid-I (PGL-I) antibodies using a standard ELISA as well as the recently described "dipstick" method. Good concordance was found between the rapid methods and the corresponding ELISA methods. The detection of untreated paucibacillary leprosy by the 35-kD test card was 59% compared with 27% for the PGL-I dipstick; however, the specificity for the 35-kD test card was 90% compared with 100% for the PGL-1 dipstick in an endemic population. The potential application of these new, rapid serologic methods for the diagnosis of leprosy under field conditions is discussed.
Un nouveau test rapide immuno-chromatogra- phique sur cartes, pour la détection d'anticorps dirigés contre la protéine de 35 kDa de Mycobacterium leprae est présenté. Cette nouvelle méthode est comparée chez, le même groupe de sujets avec un test direct de type ELISA mesurant les anticorps contre la protéine de 35 kDa, et des tests mesurant les anticorps contre le glycolipide phénolique de type 1 (PGL-1) utilisant une méthode ELISA standard, ainsi que la méthode récemment décrite dite de la bandelette (dispstick). Une bonne concordance fut trouvée entre les méthodes rapides et les méthodes ELISA correspondantes. La détection des cas non-traités de lèpre paucibacillaire par le test sur carton de la protéine de 35 kDa était de 59% comparé à 27% pour le PGL-1 par la bandelette; cependant, la spécificité du test sur carton de la protéine de 35 kDa était de 90% comparé à 100% pour le PGL-1 par la bandelette dans une population endémique. Les applications potentielles de ces nouvelles méthodes sérologiques rapides pour le diagnostic de la lèpre sur le terrain sont discutées.
Se describe una nueva y rápida prueba immunocro- matográfica en tarjeta para la detección de anticuerpos contra la proteína de 35 kD de Mycobacterium leprae. El ensayo se compara en el mismo grupo de sujetos con una prueba de ELISA para el mismo antígeno y con dos ensayos para el glicolipido fenólico-I (PGL-I): un ELISA y la recienteniente descrita prueba de la tira reactiva. Se encontro una buena concordância entre las pruebas rápidas y los ELISAs correspondientes. La detección de pacientes paucibacilares usando la prueba de la tarjeta para la proteína de 35 kD Cue del 59% comparada con el 27% para la prueba de la tira reactiva para el PGL-I; sin embargo, la especificidad para la prueba de la tarjeta (35 kD) fue del 90% comparada con el 100% para la tira reactiva (PGL-I) en una población endêmica. Se discute la aplicación potencial de estos nuevos métodos serológicos rápidos en el diagnóstico de la lepra bajo condiciones de campo.

8- Serum IL-1ra is elevated in lepromatous leprosy patients

Mary Fafutis-Morris; Cecilia M. Guillen-Vargas; Sergio Navarro-Fierro; Roberto Morales-Ortiz; Juan Armendariz-Borunda


Patterns of production of specific cytokines are accepted as standards for T-lymphocyte subsets in diseases caused by intracellular parasites. These lymphocyte subsets (Th1 and Th2) have been associated with the different poles of the leprosy spectrum. Lepromatous leprosy (LL) onset correlates with cytokines produced by Th2 cells on the grounds of the patient's poor cellular immune response, i.e., interleukin 2 (IL-2) and gamma interferon (IFN-γ) deficiency. On the other hand, tuberculoid leprosy (TL) has been associated with a Th1 response. Moreover, pro-inflammatory cytokines like IL-1β and tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) play a major role in chronic inflammatory pathologies being IL- 1ra and TNF-α soluble receptors, natural counterbalancing inhibitors. In light of this background, we decided to measure serum levels of IL-1β, IL-1ra, TNF-α and IL-6 in LL and TL patients, and we also studied the production in vitro of Th1 (IFN-γ, IL-2), Th2 (IL-4, IL-10) and TNF-α cytokines. Our data showed that IL-1ra is highly elevated in sera f rom LL patients; there were no differences in Th2 cytokine levels and there were diminished levels in Th1 cytokines.<
Les profils de production dy cytokines spécifiques sont des mesures maintenant acceptées d'évaluation des sous-populations de lymphocytes T présentes dans les maladies causées par des parasites intracellulaires. Ces sous-populations de lymphocytes T (Th1 et Th2) ont été associées aux différents pôles du spectre de la lèpre. La laepre lépromateuse (LL) est associée à la sécrétion de cytokines par des lymphocytes de type Th2 et ets caractérisée par une faible réponse immunitaire à médiation cellulaire du patient, c'est-à-dire une déficience de production d'interleukine 2 (IL-2) et d'interféron gamma (IFN-γ). La laepre tuberculoïde (TL), en revanche, a ;aaté associée a une réponse de type Th1. De plus, les cytokines pro-inllammatoires comme l'IL-1β et le facteur de nécrose des tumeurs- alpha (TNF-α) jouent un rôle majeur dans les états pathologiques inflammatories chroniques avec, comme inhibiteurs et rétrocontrôles négatifs, l'IL-1ra et les récepteurs solubles de TNF-α. Au vu de ces connaissances, nous avons décidé de mesurer les niveaux sériques de l'IL-β, de l'IL-1ra, du TNF-α et de l'IL- 6 chez des patients LL et TL, ainsi que la production in vitro des cytokines de type Th1 (IFN-γ, IL-2), de type Th2 (IL-4, IL-10) et de TNF-α. Nos résultats indiquent que IL-1ra est présente en grande quantité dans le sérum des patients LL. Il n'y avait pas de différence de niveaux de sécrétion des cytokines de type Th2 et les niveaux de sécrétion des cytokines de type Th1 étaient diminués chez les patients LL>
Se reconocen patrones específicos de producción de citocinas por Ias subpoblaciones de linfocitos T en enfermedades causadas pro parásitos intracelulares. Estas subpoblaciones de linfocitos (Th1 y Th2) se han encontrado asociadas con los diferentes polos del espectro de la lepra. La lepra lepromatosa correlaciona con las citocinas producidas por Ias células Th2 (inter- leucina 2 e interferon gamma) y con una pobre res- puesta immune celular. Por el contrario, la lepra tuberculoide se ha asociado con una respuesta Th1, Además, Ias citocinas pro-infiamatorias como la IL-1β y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) juegan un papel importante en las patologias inflamatorias crônicas, siendo el receptor soluble IL-1ra y el receptor para TNF-α, las moléculas reguladoras naturales. Sobre esta base decidimos medir los niveles en el suero de IL-1β, IL-1ra, TNF-α e IL-6 en pacientes LL y TL, y la production in vitro de las citocinas Th1 (IFN-γ, IL-2), Th2 (IL-4, IL-10) y TNF-α. Nuestros datos mostraron que IL-1ra esta muy elevado en el suero de los pacientes LL; no hubieron diferencias en los niveles de citocinas Th2 aunque los niveles de citocinas Th1 estuvieron disminuidos.

9- Nasal mucosa and skin of smear-positive leprosy patients after 24 months of fixed duration MDT: histopathological and microbiological study

Gigi J. Ebenezer; Anand Job; Suneetha Abraham; S. Arunthathi; P. S. S. Sundar Rao; Charles K. Job


The skin and nasal mucosa of 10 lepromatous leprosy patients who had completed 24 doses of fixed duration multidrug therapy (MDT) but who continued to be skin- smear positive for acidfast bacilli (AFB) were examined histopathologically. The nasal mucosa showed granuloma fractions that exceeded those seen in the skin specimens, signifying that activity in this region subsides much more gradually than the activity in the skin. Mouse foot pad studies done using T900r mice with an inoculum f rom the nasal mucosa biopsy specimens of these patients did not demonstrate any growth of Mycobacterium leprae, indicating that these bacilli were not viable. A skin specimen f rom one patient grew significant amounts of bacteria in the T900r mouse foot pad. These results show that 2 years of treatment with MDT would prevent dissemination of M. leprae f rom the nasal mucosa and, therefore, should preclude further transmission of the disease. It also indicates that viable bacteria might persist in the skin of patients, especially those with an initial bacterial index of >4+ who have completed 24 doses of regular MDT. Therefore, a more cautious approach to administering only 12 doses of MDT to highly positive multibacillary patients is suggested.
Un examen histopathologique de la peau et la muqueuse nasale fut réalisé chez 10 patients souffrant de lèpre lépromateuse, après qu'ils ont pris les 24 doses de polyehimiothérapie (PCT) à durée fixe et qu'ils furent restés posititis à l'examen du suc dermique pour la présence de bactéries acido-alcoolo-ré sistantes (AAR). La muqueuse nasale a montré une proportion plus importane de granulomes par rapport à la peau, indiquant que cette localisation anatomique présentait und baisse d'activité de la maladie plus graduelle que la peau. Il n'y a pas eu de croissance de Mycobacterium leprae après inoculations de préparations de biopsies de muqueuses nasales dans des pattes de souris T900r, indiquant que ces bacilles n'étaient pas viables. Une quantité significative de bactéries poussèrent dans les pattes des souris T900r à partir d'un spécimen de peau d'un patient. Ces résultats montrent que 2 années de traitement utilisant la PCT permet de prévenir la dissémination de M. leprae à partir de la muqueuse nasale et de ce fait devrait prévenir la transmission de la lèpre. Ils indiquent aussi que des bactéries encore viables peuvent persister dans la peau de certains pateints, en particulier ceux ayant un indice bactérioscopique initial supérieur ou égal à 4, même s'ils ont pris 24 doses de PCT standard. De ce fait, il est suggéré d'avoir une attitude plus prudente que l'administration de seulement 12 doses de PCT chez les patients multibacillaires hautement positifs.
Se hizo el examen histológico de la piei y la mucosa nasal de 10 pacientes con lepra lepromatosa quienes, habiendo completado un programa de poliquimioterapia (PQT) de 24 dosis, continuaron mostrando bacilos ácido resistentes en extendidos de linfa cutânea. La mucosa nasal tuvo granulomas más extensos que los observados en la piei, indicando que la enfermedad en esta region cede más lentamente que la enfermedad en la piel. La inoculaeiôn en la almohadilla plantar de ratones T900r con material obtenido de biopsias de la mucosa nasal de estos pacientes no produjo infecciôn, lo que sugiriô que los bacilos 110 eran viables. Solo 1111 espécimen de piel de uno de los pacientes contuvo bacilos viables que infectaron la almohadilla plantar de los ratones T900r. Lstos resultados muestran que 2 anos de tratamiento con PQT son suficientes para prévenir la diseminaciôn de Mycobacterium leprae a partir de la mucosa nasal y para evitar la transmisiôn posterior de la enfermedad. También indican que en la piel do los pacientes con indices bacterianos iniciales de >4+ peuden persistir bacterias viables, aun cuando los pacientes hayan completado 24 dosis de tratamiento con PQT. Se sugiere que se considéré el riesgo de adminstrar solo 12 dosis de PQT a pacientes altamente baciliferos.

EDITORIAL

10- Corneal sensation in leprosy

Ebenezer Daniel; Kirsteen Thompson


CORRESPONDENCE

11- A study on the methods for early serological diagnosis of leprosy and their potential use

Qinxue Wu; Xinyu Li; Yueping Yin; Huiwen Shu; Wanhui Wei; Qi Liu; Ganyun Ye


This is a serial study. In this series we have established 12 methods for the early serological diagnosis of leprosy, including the FLA-ABS test, ELISAs with artificial products (ND-0-, ND-P-, NT-0-, NT-P- BSA; PGL-I, whole M. leprae and M. smegmatis), monoclonal antibody specific binding assay (McAb/SBA), latex agglutination test (LAT), and MLPA. These methods were compared with each other on a large scale in leprsoy patients and in the field. The results indicate that 1) Excellent results were obtained when ELISAs were conducted with skim milk or egg albumin as the blocking agent and by using blood f rom earlobes instead of f rom venipuncture. 2) Accordng to the four "S" standard (sensitivity, specificity, simplicity and speed), among the 12 methods the ND-O-BSA- ELISA (ND-ELISA) is the best and the MLPA is more suitable for use in the field because it is simple and rapid. 3) In the ND- ELISA, the increase or decrease of the OD value has a positive correlation with the Bl, and the order of positive rates was a) in various types of leprosy: LL>BL>BB>BT> TT; b) in household contacts (HC), random population (RP), normal controls in endemic areas (ENC) and normal controls in nonendemic areas (NNC): HC>RP> ENC>NNC. 4) In a population with subclinical M. leprae infection, the highest risk group was between the ages of 15 and 25 and had an increase or a persistence of high OD values prior to onset of disease. 5) OD values gradually decreased over time following treatment and these declines paralleled declines in the BI. 6) In cases cured with dapsone therapy, there was an increase or a persistence of high OD values in ND- ELISA prior to the onset of a leprosy relapse.

15- Single-dose treatment for paucibacillary leprosy; field implications

C. R. Revankar; V. V. Pai; M. S. Antony Samy; R. Ganapati


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