Leprosy

1- Long-term follow up of multibacillary leprosy patients with high bi treated with WHO/MDT regimen for a fixed duration of two years

Isaac Neeraj Shaw; Mani Mozhi Natrajan; Geetha Sunder Rao; Kumar Jesudasan; Melville Christian; Masilamani Kavitha

Forty-six, newly detected, previously untreated multibacillary (MB) patients with a bacterial index (BI) of >3+ who had received WHO/MDT for 2 years were followed up for a total duration of 424 person-years and a mean duration of 9.26 � 2.98 years per patient. The BIs of the patients continued to fall, and all of the patients, except one, reached skin-smear negativity. WHO/MDT was well accepted and well tolerated. Relapse, which was defined as an increase in the BI of 1+ or more with or without clinical evidence of activity, was observed in only one patient, giving a relapse rate of 2.2% or 0.23 per 100 person-years in patients with a BI of >3+ after long-term follow up. This patient was started on a second course of WHO/MDT to which he responded favorably. WHO/ MDT for a fixed duration of 2 years for MB patients as recommended by the WHO is vindicated.

Quarante six patients multibacillaire (MB) nouvellement d�tect�s et non trait�s auparavant, avec un index bact�rioscopique (IB) sup�rieur ou �gal � 3+ et qui ont re�u une PCT/OMS pendant 2 ann�es furent suivies pendant une dur�e totale de 424 personnes-ann�es et une dur�e moyenne de 9,26 � 2,98 ann�es par patient. L'IB des patients continua � d�cro�tre et tous les patients, � l'exception d'un seul, atteignirent un statut n�gatif � l'examen du suc dermique. La PCT/OMS fut bien accept�e et bien tol�r�e. La rechute, qu� fut d�finie comme une augmentation de l'IB de 1+ ou plus avec ou sans �vidence clinique d'activit� de la malad�e, ne fut observ�e que chez un patient, ce qui correspond � un taux de rechute de 2,2%, soit 0,23 pour 100 personnes-ann�es chez les patients avec un IB de >3+ apr�s suivi � long terme. Ce patient re�ut un second traitement PCT/OMS avec une r�ponse favorable. Ces r�sultats d�fendent l'int�r�t et l'usage de la PCT/OMS � dur�e fixe de 2 ans pour les patients MB.

Se hizo cl seguimiento, por un total de 424 persona-a�os y una duraci�n media de 9.26 � 2.98 anos por paciente, de 46 pacientes con lepra multibacilar reci�n detectada, que recibieron la poliquimioterapia recomendada por la Organizaci�n Mundial de la Salud (PQT/OMS) durante 2 a�os. Los indices bacteriol�gicos (IB) de los pacientes continuaron decayendo y todos los pacientes, excepto uno, llegaron a ser negativos en los ex�menes de linfa cut�nea. La PQT/OMS fue bien aceptada y bien tolerada. La reca�da, definida como un aumento en el IB de 1+ o m�s, con o sin evidencias de actividad cl�nica, se observ� en un solo paciente, dando una tasa de reca�da de 2.2% o de 0.23 por 100 persona-a�os en pacientes con un IB de >3+, despu�s de un tiempo largo de seguimiento. Este paciente fue sometido a un segundo ciclo de tratamiento con PQT/OMS, al cual respondi� favorablemente. Los resultados corroboran la eficacia del tratamiento de los pacientes con lepra MB con la PQT recomendada por Ia OMS durante un tempo fijo de 2 a�os.

2- Frequency and extent of thickening of the nucleated epidermis in leprosy lesions

Thomas H. Rea

Using 28 specimens of clinically normal skin from lepromatous leprosy subjects as a standard for comparison, the mean thickness of the nucleated epidermis was found to be significantly increased in untreated lesions from 16 borderline tuberculoid, 21 erythema nodosum leprosum (ENL), and 14 reversal reaction patients, but was unchanged in borderline lepromatous and lepromatous patients. Using specimens from 36 untreated lepromatous and borderline lepromatous lesions as the standard for comparison with the lesions of reversal reactions or ENL which these patients eventually developed, there was a significant thickening of the nucleated epidermis in both reactional states. In both comparison groups, there was a greater mean increase and a larger frequency of thickening in the ENL lesions than in those with reversal reactions. In the borderline tuberculoid and reversal reaction lesions the increase can be understood as secondary to the presence of gamma interferon or interleukin-2. The increase in thickness in the ENL lesions is more difficult to explain, but it is not inconsistent with a role for these same two cytokines.

A partir de 28 �chantillons de peau cliniquement normale provenant de sujets souffrant de l�pre l�pro-mateuse comme r�f�rence de comparaison, l'�paisseur moyenne de l'�piderme avec noyaux cellulaires (nucl��) fut d�termin�e �tre significativement augment�e parmi les l�sions non-trait�es de 16 patients tuberculides borderlines, 21 patients souffrant d'�ryth�me noueux l�preux (ENL) et 14 patients pr�sentant des r�action inverses, alors qu'elle restait inchang�e parmi les l�sions non trait�es des patients l�promateux borderlines et les patients l�promateux. En utilisant les pr�l�vements de 36 l�sions l�promateuses et l�promateuses borderlines non-trait�es comme r�f�rence de comparaison avec celles des r�actions inverses ou d'ENL que ces patients ont ensuite d�velopp�s, il fut trouv� un �paississement significatif de l'�piderme nucl�� dans les deux �tats r�actionnels. Au sein des 2 groupes de comparaisons, l'augmentation moyenne d'�paisseur de l'�piderme nucl�� et la fr�quence de l'�paississement furent plus importante parmi les l�sions d'ENL que parmi les l�sions de r�actions inverses. Cette augmentation d'�paisseur de l'�piderme peut �tre interpr�t�e comme urge r�ponse � la pr�sence d'interf�ron gamma et d'interleukine 2 parmi les l�sions tuberculo�des borderlines et celles des r�actions inverses. L'augmentation d'�paisseur au sein des l�sions d'ENL est plus difficile � expliquer, mais il n'est pas improbable que ces 2 m�mes cytokines jouent un r�le au sein des l�sions d'ENL.

Usando 28 especimenes de piel clinicamente normal de pacientes con lepra lepromatosa como est�ndar de comparaci�n, se encontr� que el grosor promedio de la epidermis nucleada estuvo significativamente aumentado en las lesiones no tratadas de 16 pacientes con lepra tuberculoide subpolar (BT), 21 pacientes con eritema nodoso leproso (ENL) y 14 pacientes con reacciones reversas, pero se mantuvo sin cambio en los pacientes con lepra lepromatosa subpolar (BL) y lepra lepromatosa (LL). Por otro lado, comparando 36 especimenes de lesiones de lepra lepromatosa y lepra lepromatosa subpolar con las lesiones de reacciones reversas o ENL que estos pacientes desarrollaron, se observ� un engrosamiento significativo de la epidermis nucleada en ambos estados reaccionales. En los dos grupos comparados hubo un mayor incremento promedio y una mayor frecuencia de engrosamiento en las lesiones ENL que en las de reacci�n reversa. En las lesiones BT y de reacci�n reversa el incremento puede entenderse como secundario a la presencia de interfer�n gamma o de interleucina-2. El aumento en el grosor en las lesiones ENL es m�s dificil de explicar, pero tambi�n podr�a estar relacionado con estas mismas citocinas.

3- Lucio's phenomenon: clinical and therapeutic aspects

Cacilda da Silva Souza; Ana Maria Ferreira Roselino; Florencio Figueiredo; Norma Tiraboschi Foss

We report four cases of necrotizing reactions of the Lucio's phenomenon type, an entity rarely observed in Brazil despite the high prevalence of leprosy. Clinical, histopathological and therapeutic aspects are described and compared to those reported in the literature for cases classified as diffuse, non-nodular lepromatous leprosy with Lucio's phenomenon.

Nous rapportons quatre cas de r�actions n�crosantes associ�es au ph�nom�ne de Lucio, une entit� rarement rencontr�e au Br�sil en d�pit d'une haute pr�valence de l�pre. Les aspects cliniques, histo-pathologiques et th�rapeutiques sont d�crits et compar�s � ceux rapport�s dans la litt�rature de cas class�s comme l�pre l�promateuse diffuse non nodulaire avec ph�nom�ne de Lucio.

Reportamos 4 casos de lepra con reacciones necrotizante tipo fen�meno de Lucio, una entidad raramente observada en Brasil no obstante la elevada prevalencia de la enfermedad. Se describen los aspectos cl�nicos, histopatol�gicos y terap�uticos de estos casos y se comparon con los reportados en la literatura sobre lepra lepromatosa difusa y fen�meno de Lucio.

4- Immuno-histopathology in the diagnosis of early leprosy

Xiao-Man Weng; Shu-Yuan Chen; Shun-Peng Ran; Chang-Huai Zhang; Huan-Ying Li

The present study of 45 early leprosy cases in an endemic area in China indicates: a) Sensitivity of acid-fast bacilli (AFB) detection can be significantly improved by examining approximately 30 serial sections. AFB and/or phenolic glycolipid-I (PGL-I) were mostly detected in the infiltrates in the subepidermal zone, intraneurium, perineurium and around blood vessels. b) PGL-I antigen was positive in 10 clinically suspected, single lesion leprosy cases and AFB positive in 7 patients, AFB and/or PGL-I in nerve in 6 patients. c) Nonspecific chronic inflammation in indeterminate leprosy presented as selective perineural and/or intraneural infiltration with lymphocytes predominating. In the infiltrating mass, fragments of neural tissue were demonstrated with anti-S-100 protein staining. d) Except for 3 cases with unknown numbers of lesions, the present positive immuno-histopathological findings are in direct correlation with the number of lesions at first diagnosis, namely: 41.6% (10/24) for single lesion, 66.6% (6/9) for 2 lesions, and 88.8% (8/9) for patients with >3 lesions. e) Typical epithelioid or macrophage granuloma formations were not seen in early leprosy with a single lesion. In testing the immunological inclination of these patients with CD68 or tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) a positive test is likely to be of prognostic value since TNF-α is involved in granuloma formation and nerve damage.

Cette �tude portant sur 45 cas d�butants de l�pre dans une r�gion end�mique de Chine indique que : (a) La sensibilit� de d�tection des bacilles acido-alcoolo-r�sistants (AAR) peut �tre am�lior�e de fa�on signifcative par l'examen d'environ 30 coupes s�ri�es. Les bacilles AAR et/ou le glycolipide ph�nolique I (PGL-I) furent d�tect�s principalement dans les infiltratas de la zone sous-�pidermique, intra-neuraux, p�ri-neuraux et autour des vaisseaux sanguins. (b) L'antig�ne PGL-I fut d�tect� chez 10 cas cliniquement suspects de l�pre � l�sion unique, des bacilles AAR chez 7 cas et des bacilles AAR et/ou PGL-I dans les nerfs de 6 patients. (c) L'inflammation chronique non sp�cifique typique de la l�pre ind�termin�e �tait caract�ris�e dans cette �tude par un infiltrat � pr�dominance lymphocytaire pr�sent s�lectivement en situation p�ri neurale ou intra neurale. Dans les masses inliltr�es de localisation �quivoque, des fragments de tissu nerveux furent d�montr�s par immuno-marquage � la prot�ine S-100. (d) A l'exception de 3 cas non consid�r�s parce qu'ayant un nombre ind�termin� de l�sions, les r�sultats immuno-histopathologiques pr�sent�s ici sont directement corr�l�s au nombre de l�sions lors de l'�tablissement du diagnostic, � savoir : 41,6% (10/24) pour une l�sion unique, 66,6% (6/9) pour 2 l�sions et 88,8% (6/9) pour les patients de 3 l�sions et plus. (e) La formation de granulomes �pith�lio�des ou macrophagiques typiques ne fut pas observ�e dans les cas de l�pre d�butante pr�sentant une l�sion unique. L'inclination immunologique de ces patients, test�e � l'aide de marqueurs tels CD-68 et le facteur de n�crose tumoral alpha (TNF-α), pourraient avoir une valeur pronostique si positifs puisque TNF-α est impliqu� dans la formation des granulomes et les l�sions nerveuses.

Se realiz� el est�dio de 45 casos de lepra temprana en una region de China con lepra end�mica. Las conclusiones del estudio fueron: a) La detecci�n de bacilos �cido resistentes (BAAR) puede mejorarse significativamente si se examinan aproximadamente 30 secciones seriadas; los BAAR y/o el glicol�pido fen�lico-I (PGL-I) se detectaron principalmente en el infiltrado de las zonas sub-epid�rmica, del intraneurio, del perineurio, y alrededor de los vasos sangu�neos. b) El PGL-I fue positivo en 10 casos con sospecha cl�nica de la enfermedad y 7 de los casos fueron positivos para BAAR; en los nervios de 6 pacientes se encontraron BAAR y/o PGL-I. c) La inflamaci�n cr�nica no espec�fica en la lepra indeterminada se present� como un infltrado perineural o intraneural selectivo con predom�nio de linfocitos. En el infiltrado se encontraron fragmentos de tejido neural utilizando un anticuerpo contra la prote�na S-100. d) Excepto por 3 casos con n�meros desconocidos de lesiones, los presentes hallazgos inmunohistopatol�gicos correlacionaron de manera directa con el n�mero de lesiones en el primer diagn�stico, especificamente: 41.6% (10/24) para lesiones �nicas, 66.6% (6/9) para 2 lesiones, y 88.8% (8/9) para pacientes con >3 lesiones. e) En los casos de lepra temprana con una sola lesion no se observaron granulomas epitelioides o macrof�gicos t�picos. Si se probara el estado inmunol�gico de estos pacientes con CD68 o factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), es probable que una prueba positiva pudiera ser de valor pron�stico, ya que el TNFα participa en la formaci�n de granulomas y en el dano a nervios.

5- Antileprosy protective vaccination of sooty mangabey monkeys with BCG or BCG plus heat-killed Mycobacterium leprae: immunologic observations

Bobby J. Gormus; Gary B. Baskin; Keyu Xu; Marion S. Ratterree; Louis N. Martin; Pamela A. Mack; Rudolf P. B�hm, Jr.; Wayne M. Meyers; Gerald P. Walsh

Groups of sooty mangabey monkeys (SMM) were vaccinated and boosted with Mycobacterium bovis bacillus Calmette-Guerin (BCG), or BCG + low-dose (LD) or high-dose (HD) heat-killed M. leprae (HKML), or were unvaccinated. Prior to and following vaccination-boosting and subsequent M. leprae (ML) challenge, these and unvaccinated, unchallenged control monkeys were immunologically observed longitudinally for approximately 3 years. SMM [multibacillary (MB) leprosy-prone as a species] were not protected clinically by BCG or BCG + HKML, although the disease progress was slowed by vaccination with BCG alone. The longitudinal immune response profiles to BCG or BCG + HKML in SMM showed that: 1) vaccination with BCG or BCG + HKML initially stimulated significant in vitro blood mononuclear cell blastogenic responses to ML antigens, which returned to baseline post-boosting and post-live ML challenge; 2) BCG + LD HKML-vaccinated groups gave the largest blastogenic response (SI = 23) followed by the BCG + HD HKML group (SI = 14.5) and by the BCG-only vaccinated group (SI = 3.6); 3) significantly diminished numbers of blood CD4+ (helper) and CD4+CD29+ (helper-inducer) T-cell subsets were observed longitudinally in all ML-challenged groups compared to controls regardless of whether they had been vaccinated or not; 4) CD8+ (suppressor) T-cell numbers remained longitudinally constant, on average, in all ML-challenged groups (vaccinated or not) compared to controls; 5) there was a significant decrease in the CD4+:CD8+ ratio over time in all ML-challenged groups (vaccinated or not); 6) vaccination with BCG or BCG + LD or HD HKML resulted in significantly increased numbers of CD4+CD45RA+ (suppressor-inducer) T cells longitudinally compared to the unvaccinated, ML-challenged control group; and 7) over time, vaccination with BCG + HKML followed by live ML-challenge produced higher IGM:IgG antiphenolic glycolipid-I (PGL-I) serum antibody response ratios than BCG- only vaccinated, ML-challenged monkeys or unvaccinated, ML-challenged SMM, consistent with prior observations that IgG anti-PGL-I responses correlate with resistance to and protection from clinical leprosy and IgM anti-PGL-I responses correlate with increased susceptibility.

groupes de singes Mangabey cendr�s (SMM) furent primo-vaccin�s et re�urent une injection de rappel de Mycobacterium bovis bacille de Calmette et Gu�rin (BCG), ou bien BCG + M. leprae inactiv�e � la chaleur (MLIC) � basse ou haute dose (BD et HD, respectivement), ou bien ne furent pas vaccin�s. Avant, pendant et apr�s la primo-vaccination, l'injection de rappel et l'�preuve virulente avec des M. leprae (ML), ces singes et des singes t�moins non vacc�n�s et non-infect�s furent suivis immunologiquement et longitudinalement pendant approximativement 3 ann�es. Les SMM [tr�s susceptibles � la l�pre multibacillaire (MB) comme caract�ristique d'esp�ce] ne furent pas prot�g�s cliniquement par le BCG et le BCG + MLIC, bien que l'�volution de la maladie fut retard�e par la vaccination avec le BCG seul. Les profils longitudinaux de r�ponse immunitaire au BCG et au BCG + MLIC chez les SMM ont montr� que : 1) la vaccination avec le BCG ou le BCG +MLIC a initialement provoqu� une blastogen�se significative in vitro aux antig�nes de ML, qui est ensuite retourn�e � un niveau basal apr�s la vaccination de rappel et l'�preuve virulente par des ML vivantes; 2) le groupe vaccin�s associant BCG + BD MLIC a montr� la blastogen�se la plus importante (index de stimulation SI = 23) suivis par le groupe BCG + HD MLIC (SI = 14,5) puis par le groupe vaccin� uniquement par le BCG (SI = 3,6); 3) une diminution significative du nombre des sous populations lymphocytaires T CD4+ (helper) et CD4+CD29+ (helper-inducteurs) fut observ�es longitudinalement chez tous les groupes inocul�s par ML compar�s aux t�moins, qu'ils aient �t� vaccin�s ou non; 4) Les nombres de lymphocytes T CD8+ rest�rent constants au cours du temps, en moyenne, chez tous les groupes inocul�s avec ML (vaccin�s ou non) compar� aux t�moins; 5) il y eut une diminution significative du ratio CD4+:CD8+ au cours du temps chez tous les groupes inocul�s (vaccin�s ou non); 6) la vaccination par le BCG ou BCG + BD MLIC a entra�n� une augmentation significative du nombre de cellules T CD4+CD45RA+ (suppresseur-inducteur) longitudinalement compar� au groupe t�moin non vaccin� et inocul� par ML; et 7) au cours du temps, la vaccination avec le BCG + MLIC suivie par l'inoculation de ML vivantes a provoqu� une r�ponse s�rique en anticorps caract�ris�e par un ratio IgM : IgG anti-glycolipide ph�nolique de type I (PGL-I) plus �lev�e que les SMM vaccin�s seulement par le BCG et inocul�s par ML et les SMM non vaccin�s et inocul�s par ML, en accord avec les observations pr�c�dentes indiquant que les r�ponses � pr�dominance d'IgG anti-PGL-I sont corr�l�es avec r�sistance et protection contre la l�pre clinique tandis que les r�ponses � pr�dominance d'IgM anti-PGL-I sont corr�l�es � une susceptibilit� accrue.

Varios grupos de monos mangabey pardos (MMP) se vacunaron y reestimularon con Mycobacterium bovis BCG, o con BCG mas una d�sis baja (DB) o alta (DA) de M. leprae inactivado por calor (MLIC). o se mantuvieron sin vacunar. Todos los grupos de animales se estudiaron inmunol�gicamente antes y despu�s de vacunarse, de reestimularse, y de infectarse con M. leprae viable. El seguimiento de los animales se hizo durante 3 a�os. Los MMP (altamente susceptibles de desarrollar lepra multibacilar, MB) no fueron protegidos clinicamente ni por BCG ni por BCG+MLIC, aunque el progreso de la enfermedad lue lento en los animales vacunados s�lo con BCG. Los perfiles inmunol�gicos longitudinales en los grupos vacunados indicaron que: 1 ) la vacunaci�n con BCG o BCG+MLIC inicialmente estimul� una significante proliferaci�n in vitro de las c�lulas mononucleares de sangre perif�rica en respuesta a los ant�genos de ML la cual luego regres� a los valores basales (post-reest�mulo y post-infecci�n eon ML); 2) el grupo vacunado con BCG+DB MLIC dio la mayor respuesta blastog�nica (SI = 23), seguido por el grupo vacunado con BCG+DA MLIC (SI = 14.5) y luego por el grupo vacunado s�lo con BCG (SI = 3.6); 3) en todos los grupos infectados con ML se observaron n�meros significativamente reducidos de c�lulas sangu�neas T CD4+ (cooperadoras) y T CD4+CD29+ (inductoras), independientemente de si los animales fueron vacunados o no; 4) las c�lulas CD8+ (supresoras) permanecieron en n�meros relativamente constantes en todos los grupos infectados con ML (vacunados o no), en comparaci�n con los controles; (5) hubo una disminuci�n significaiva en la relaci�n CD4+:CD8+ en todos los animales infectados con ML (vacunados o no); 6) La vacunaci�n con BCG o BCG+DB MLIC provoc� un incremento significante en el n�mero de c�lulas T CD4+CD45RA (supresoras-induct�ras) en comparaci�n con el grupo control infectado con ML pero no vacunado; y 7) la vacunaci�n con BCG+MLIC seguida por la infecci�n con ML vivo, indujo una mayor producci�n de anticuerpos IgG anti PGL-I que la vacunaci�n s�lo con BCG (e infecci�n con ML) o que la infecci�n con MLM sin vacunaci�n previa. Esto es consistente con una observaci�n anterior de que la respuesta IgG anti-PGL-I correlaciona con resistencia y protecci�n contra la lepra cl�nica y que Ia respuesta IgM anti-PGL-I correlaciona con mayor susceptibilidad.

6- Regulation of nitric oxide induced by mycobacterial lipoarabinomannan in murine macrophages: effects of interferon-β and Taurine-chloramine

Eunkyue Park; William R. Levis; Michael R. Quinn; Seung Yong Park; Georgia B. Schuller-Levis

We examined the effects of interferon beta (IFN-β) on the production of liporabinomannan (LAM)-induced nitric oxide (NO) in peritoneal macrophages from low- responder and high-responder (C3H/HeJ and C3H/OuJ) mice. NO was produced in a dose response when induced by lipo- polysaccharide (LPS) or LAM plus interferon gamma (IFN-γ) or IFN-β in both high- and low-responder mice. In contrast to IFN-γ, both high- and low-responder mice failed to induce nitrite production when IFN-β was added, except at a high concentration of IFN-β. Tau-Cl (0.5 mM) inhibited NO production about 50% in the high-responder strain when cells were activated with LPS or LAM in combination with either IFN-β or IFN-γ, and almost abolished NO production at 1.0 mM. In the low-responder strain, Tau-Cl (0.5 mM) significantly inhibited NO production when cells were activated with IFN-γ or IFN-β in addition to LPS or LAM, but did not completely inhibit NO production at 1.0 mM. Tau-Cl appears to play a potent role in regulating inflammatory reaction-induced bacterial or mycobacterial organisms. These data indicate a pivotal role for IFN-γ and IFN-β for the production of LPS and LAM initiated NO in peritoneal macrophages from low-responder (C3H/HeJ) mice.

Nous avons examin� l'effet de l'interf�ron b�ta (IFN-β) sur la production de monoxyde d'azote (NO) induite par ie lipoarabinomannane (LAM) de macrophages p�riton�aux de souris de souches faiblement et hautement productrices (souches C3H/HeJ et C3H/OuJ respectivement). NO fut produit de mani�re dose d�pendante lorsque les macrophages furent stimul�s par du lipopolysaccharide (LPS), ou bien du LAM associ� � de l'IFN-γ ou de IFN-β, � la fois chez les souris hautement et faiblement productrices. Cependant, contrastant avec l'IFN-γ, tant les souris hautement que faiblement productrices ont �t� incapables d'induire la production de NO lorsque l'IFN-β seule � �t� ajout� dans le milieu de culture, sauf � forte concentration. Tau-Cl (0,5 mM) a inhib� la production de NO d'environ 50% chez la souche hautement productrice lorsque les cellules furent stimul�es par le LPS ou le LAM combin� � l'IFN-γ ou � l'IFN-β, et l'a presque enti�rement annul� � 1,0 mM. Parmi les souris faiblement productrices, Tau-Cl (0,5 mM) a inhib� de fa�on statistiquement significative la production de NO lorsque les cellules furent activ�es soit par l'IFN-γ, soit par l'IFN-β ajout� au LPS ou au LAM, mais ne l'a pas compl�tement inhib� � 1,0 mM. Tau-Cl semble jouer un r�le important dans l'hom�ostasie de la r�action inflammatoire induite par les bact�ries et les mycobact�ries. Ces donn�es montrent les r�les tr�s importants de IFN-γ et de l'IFN-β pour la production de NO induite par LPS et LAM, par les macrophages p�riton�aux de souris faiblement productrices (C3H/HeJ).

En este estudio investigamos el efecto del interfer�n beta (IFNβ-) sobre la producci�n de �xido n�trico (NO) inducido con lipoarabinomanana (LAM) en los macr�fagos peritoneales de ratones respondedores bajos (C3H/HeJ) y altos (C3H/OuJ). El NO se produjo con un patr�n de dosis-respuesta cuando se indujo con lipopolisac�rido (LPS) o LAM m�s interfer�n gamma (IFN-γ) o con IFN-β, tanto en los ratones respondedores altos como en los bajos. En contraste con lo ocurrido con el IFN-γ, ni los ratones respondedores altos ni los bajos fueron capaces de producir nitrito cuando se adicion� IFN-β, excepto a una alta concentraci�n del mismo. La adici�n de Tau-Cl (0.5 mM) inhibi� la producci�n de NO casi al nivel del 50% en la cepa respondedora alta cuando las c�lulas se activaron con LPS o LAM en combination con IFN-β o IFN-γ, y casi elimin� la producci�n de NO a la concentration 1 mM. En la cepa respondedora baja, Tau-Cl (0.5 mM) inhibi� significativamente la producci�n de NO cuando las c�lulas fueron activadas con IFN-γ o IFN-β adem�s de LPS o LAM pero no inhibi� por completo la producci�n de NO a la concentraci�n 1.0 mM. Tau-Cl parece jugar un papel importante en la regulaci�n de la respuesta inllamatoria inducida por microorganismos bacterianos o micobacterianos. Estos datos indican un papel primordial del IFN-γ y el IFN-β en la producci�n de NO inducida con LPS y LAM en los macr�fagos peritoneales de los ratones respondedores bajos (C3H/HeJ).

7- A Mycobacterium leprae isolate resistant to dapsone, Rifampin, Ofloxacin and Sparfloxacin

Masanori Matsuoka; Yoshiko Kashiwabara; Masako Namisato

Mycobacterium leprae were isolated from a Japanese patient, and susceptibility to antileprosy drugs was examined by the mouse foot pad method. The isolate was susceptible to clofazimine and clarithromycin, and resistant to dapsone, rifampin, ofloxacin and sparfloxacin. Mutations were identified in the genes associated with resistance to these drugs. The risk of the emergence of leprosy with multidrug resistance is emphasized.

Mycobacterium leprae fut isol� d'un patient japonais et la susceptibilit� aux m�dicaments anti-l�preux furent �valu�e en utilisant la m�thode de la plante des pattes de souris. L'isolat �tait susceptible � la clofazimine et la clarithromycine, et r�sistante � la dapsone, la rifampicine, l'orofloxacine et la sparffoxacine. Des mutations furent identifi�es parmi les g�nes associ�s aux r�sistances � ces antibiotiques. Le risque de l'apparition de l�pres polychimio-r�sistantes est soulign�.

Se aisl� Mycobacterium leprae, de un paciente japon�s. La susceptibilidad del aislado a las drogas antileprosas se estudi� utilizando el modelo de la almohadilla plantar del rat�n. El aislado fue susceptible a elofazimina y claritromicina, y resistente a dapsona, ri- fampina, olloxaeina y esparfloxacina. Se identificaron mutaciones en los genes asociados con la resistencia a estas drogas. Se subraya el riesgo de la emergencia de cepas multi-drogoresistentes.

8- Use of ML dipstick as a tool to classify leprosy patients

Samira Buhrer-Sekula; Euzenir N. Sarno; Linda Oskam; Sari Koop; Iris Wichers; Jose A. C. Nery; Leila M. Vieira; Haroldo J. de Matos; William R. Faber; Paul R. Klatser

Leprosy control services face the problem of leprosy patients being misclassified by the lack of or the poor quality of skin-smear examination services. Misclassification increases the risk of relapse due to insufficient treatment if a multibacillary (MB) patient is classified as paucibacillary (PB), thereby also prolonging the time that the patient is infectious. The World Health Organization (WHO) recommends at present an alternative classification based on the number of skin lesions. Its reliability, however, has been questioned. Our investigation sought to determine the usefulness of the ML Dipstick, a simple field assay to detect IgM antibodies to phenolic glycolipid-I of Mycobacterium leprae, for the classification of leprosy patients in addition to lesion count. In this study, 264 leprosy patients were investigated. Of 130 patients with a positive bacterial index (BI), 19 (14.6%) had less than 6 lesions and would have been classified as PB. Out of 134 patients with a negative BI, 26 (19.4%) had 6 or more lesions and would have been classified as MB patients if the lesion counting system would apply. Thus, the classification based on the number of lesions only was found to be 85% sensitive and 81% specific (using the BI as the gold standard) at detecting MB cases among the studied population. Sensitivity would have increased if patients would have been classified according to a combination of the number of lesions and the dipstick result. In that case patients are classified as MB when they are either dipstick positive (N = 16), have more than 6 lesions (N = 43), or both (N = 94). Patients negative for both dipstick and number of lesions would have been classified as PB (N = 111). The classification based on the number of lesions alone left 19 BI-positive cases classified as PB, while the combination method of the ML Dipstick and number of lesions left only 8 BI-positive cases classified as PB (5 borderline, 2 borderline lepromatous and 1 tuberculoid), thus preventing undertreatment. The combination method of the ML Dipstick and lesion counting was found to be 94% sensitive and 77% specific, which is an improvement of 9% (chi-squared test, p = 0.025) in sensitivity compared to lesion counting only. The results of this study indicate that testing all patients initially classified by lesion counting as PB (48% in our study population) with the dipstick can significantly contribute to improved classification of leprosy patients for treatment purposes.

Les services de contr�le de la l�pre sont confront�s au probl�me de la mauvaise classification des patients l�preux par le manque ou la qualit� moyenne des services faisant les examens de suc dermique. La classification dans use cat�gorie incorrecte augmente le risque de rechute caus�e par un traitement insuffisant d'un patient multibacillaire (MB) classifi� comme paucibacillaire (PB), ce qui augmente �galement le temps pendant lequel un patient est infectieux. L'Organisation Mondiale de la Sant� (OMS) recommande � pr�sent une autre classification bas�e sur le nombre des l�sions cutan�es. Son efficacit� a cependant �t� mise en doute. Le but de notre �tude �tait de d�terminer l'utilit� de la bandelette ML, un test simple de terrain visant � d�tecter les IgM dirig�s contre les glycolipides ph�noliques de type I de Mycobacterium leprae, pour aider � la classification des patients l�preux en compl�ment du nombre des l�sions. Cette �tude porte sur 264 patients l�preux. Parmi 130 patients ayant un index bact�rioscopique (IB) positif, 19 (14.6%) pr�sentaient moins de 6 l�sions et auraient �t� faussement consid�r�s comme des patients PB. Parmi 134 patients ayant un IB n�gatif, 26 (19,4%) pr�sentaient 6 l�sions ou plus et ils auraient �t� classifi�s comme des patients MB si le syst�me du d�nombrement des l�sions est appliqu�. Ainsi, on trouve une sensibilit� de 85% et une sp�cificit� de 81 % de la m�thode de classification bas�e uniquement sur le nombre de l�sions, en utilisant l'IB comme m�thode de r�f�rence, pour d�tecter Les patients multibacillaires dans la population �tudi�e. La sensibilit� serait augment�e si les patients �taient class�s � l'aide d'une combinaison du nombre de l�sions et des r�sultats apport�s par l'utilisation de la bandelette. Dans ce cas les patients sont class�s MB s'ils pr�sentent une bandelette positive (N = 16), ont plus de 6 l�sions (N = 43) ou les deux (N = 94). Les patients n�gatifs � la fois pour la bandelette et le nombre de l�sions, seraient class�s comme PB (N = 111). La classification bas�e uniquement sur le nombre de l�sions a laiss� pour compte 19 cas ayant un IB positif class� comme PB, tandis que la m�thode combinant la bandelette ML et le nombre de l�sions n'a laiss� pour compte que 8 cas ayant un IB positif class� comme PB (5 borderlines. 2 l�promateux borderlines et un tuberculo�de), limitant ainsi l'�tendue des traitements insuffisants. La m�thode combinant la bandelette ML et le d�compte des l�sions est 94% sensible et 77% sp�cifique, ce qui est line am�lioration de 9% (p = 0.025 au test chi-square) de la sensibilit� par rapport au seul d�compte des l�sions. Le r�sultat de cette �tude indique une am�lioration significative de la classification des patients hans�niens � vis�e th�rapeutique si on teste tous les patients initialement class�s comme PB par le seul d�compte des l�sions (48% de la population �tudi�e ici) avec la bandelette ML.

Los servicios de control de la lepra se encuentran con el problema de los pacientes mal clasificados debido a la car�ncia o a la pobre calidad de las unidades de lectura de los extendidos de linfa cut�nea. La clasificaci�n err�nea aumenta el riesgo de reca�da porque un paciente multibacilar (MB) podr�a ser tratado como paucibacilar (PB), prolongando as� el tiempo en el que el paciente es infeccioso. La Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) recomienda actualmente una clasificaci�n alternativa basada en el n�mero de lesiones en la piel, cuya confiabilidad ha sido cuestionada. Nuestra investigaci�n estuvo orientada a determinar la utilidad de la prueba con la tira para PGL-I (un ensayo de campo simple para detectar anticuerpos IgM contra el glicol�pido fen�lico de Mycobacterium leprae) y el conteo de lesiones, en la clasificaci�n de los pacientes. En el estudio se incluyeron 264 pacientes con lepra. De 130 pacientes con un indice bacteriano positivo (IB), 19 (14.6%) tuvieron menos de 6 lesiones y fueron clasificados como PB. De los 134 pacientes con un IB negativo. 26 (19.4%) tuvieron 6 o m�s lesiones y fueron clasfcados como MB seg�n el sistema de cuenta de lesiones. La clasificaci�n basada en el n�mero de lesiones tuvo s�lo una sensibilidad del 85% y una especificidad del 81% (usando el IB como est�ndar de oro) como sistema de detecci�n de casos MB entre la poblaci�n estudiada. La sensibilidad se habria incrementado si los pacientes se hubieran clasificado combinando los resultados de la cuenta de lesiones y de la tira para anticuerpos IgM. En ese caso, los pacientes serian clasificados como MB cuando son positivos por la tira (N = 16), cuando tienen m�s de 6 lesiones (N = 43), o cuando ocurren ambas cosas (N = 94). Los pacientes negativos en ambas pruebas habr�an sido clasificados como PB (N = 111). La clasificaci�n basada solamente en el n�mero de lesiones dej� 19 casos con un IB positivo, clasficados como PB, mientras que la combinaci�n de los m�todos dej� s�lo 8 casos IB positivos clasificados como PB (5 intermedios, BB; 2 lepromatosos subpolares y un tuberculoide, TT) previniendo as� el tratamiento insuficiente del grupo de pacientes. La combinaci�n de los m�todos (cuenta de lesiones y la lira para anticuerpos anti-PGL-I) tuvo una sensibilidad del 94% y una especificidad del 77%, lo que representa una mejor�a del 9% en sensibilidad (prueba de chicuadrada, p = 0.025), en comparaci�n con la cuenta de lesiones sola. Los resultados de este estudio indican que se puede mejorar significativamente la clasificaci�n de los pacientes (y su tratamiento), si todos los pacientes clasificados como PB por la cuenta de lesiones (48% en nuestra poblaci�n de est�dio) se prueban tambi�n con la tira anti-PGL-I.

9- Estimating hidden prevalence in hansen's disease through diagnosis delay and grade of disability at time of diagnosis

Jair Ferreira; Sotero S. Mengue; Mario B. Wagner; Bruce B. Duncan

The objective of the present study was to propose a new method for the calculation of estimated hidden prevalence (EHP) in Hansen's disease (HD). We analyzed the records of 4142 HD patients diagnosed in the state of Rio Grande do Sul, Brazil, between 1970 and 1991. Out of these 4142 cases, 3291 patients had their grade of disability (GD) evaluated at the time of diagnosis and provided information about the time elapsed between the appearance of the symptoms and the moment when HD was identified by a physician (diagnosis delay, DD). Mean DD for the sample (in years) was 1.51 for disability grade 0, 2.14 for grade 1,4.46 for grade 2, and 9.64 for grade 2. EHP was calculated taking into account only two strata of GD using the formula HP = [(NC-GD 0/1) × 2.0 + (CN-GD 2/3) × 5.0]/(CGE × PCP), where: NC-GD 0/1 = mean annual number of newly detected grades 0 or 1 cases; CN-GD 2/3 = mean annual number of newly detected grades 2 or 3 cases; CGE = proportion of newly detected cases with GD evaluated; PCP = proportion of the population covered by the state HD control program; 2.0 and 5.0 correspond to an approximation of the mean time in years of DD in each respective stratum of GD. Applying this model, we found an EHP of 529 cases which translates to an excess of 0.58 cases/10,000 population. We also conducted a multivariate analysis using a logistic regression model. This analysis revealed that, in addition to DD, other variables such as clinical form, age group, sex and mode of detection were independent risk factors for the presence of disabilities. We also found two significant effect modification factors: DD versus clinical form and DD versus age group. Taking these findings into consideration, a more complex model was used to calculate the EHP with 16 strata (defined by clinical form of the disease, age group, and GD f rom 0 to 3). An EHP of 502 cases (excess of 0.55/10,000) was obtained with this more complex model. This result differs only 5% f rom that of the simplified model. Therefore, we conclude that the simplified model is indicated to estimate hidden prevalence of HD in the field.

L'objectif de l'�tude �tait de proposer une nouvelle m�thode de calcul pour l'estimation de la pr�valence cach�e (EPC) dans la maladie de Hansen (MH). Nous avons analys� les dossiers de 4142 patients souffrant de MH diagostiqu�s dans l'�tat du Rio Grande do Sul, Br�sil, entre 1970 et 1991. Parmi ces 4142 cas, 3291 patients eurent leur degr� de handicap (DH) �valu� au moment du diagnostic et donn�rent des informations sur le temps pass� entre l'apparition des sympt�mes et le moment o� la MH fut identifi�e par un m�decin (d�lai de diagnostic, DD). Le DD moyen pour l'�chantillon (en ann�es) �tait de 1,51 pour le degr� 0 de handicap, 2,14 pour le degr� 1,4,46 pour le degr� 2 et 9,64 pour le degr� 3 de DH. L'EPC fut calcul�e en prenant en compte deux strates de DH et en utilisant la formule suivante: PC = [(NC-DH 0/1) × 2,0 + (CN-DH 2/3) × 5,0]/(CGE × PCP), o�: NC-DH 0/1 repr�sente le nombre moyen annuel de cas nouvellement d�tect�s de degr� de handicap 0 ou 1 ; CN-DH 2/3 = le nombre moyen annuel de nouveaux cas de DH de grade 2 ou 3; CGE = proportion de nouveaux cas d�tect�s avec �valuation du DH; PCP est la proportion de la population couverte par de programme de contr�le public de MH; les chiffres 2,0 et 5,0 correspondent � une approximation du temps moyen en ann�es de DD dans chaque strate de DH. En appliquant ce mod�le, nous avons trouv� une EPC de 529 cas, ce qui correspond � un exc�s de 0,58 cas pour 10 000 habitants. Nous avons �galement proc�d� � une analyse � plusieurs variables en utilisant un mod�le de r�gression logistique. Cette analyse a r�v�l� que, en plus du DD, d'autres variables comme la forme clinique, le groupe d'�ge, le sexe et le mode de d�tection �taient des facteurs ind�pendants de risque pour la pr�sence d'un handicap. Nous avons aussi trouv� deux facteurs modificateurs d'effets: le DD versus la forme clinique et le DD versus le groupe d'�ge. Ayant pris ces donn�es en consid�ration, un mod�le plus complexe fut utilis� pour calculer l'EPC avec 16 strates (d�finies par les diff�rentes formes cliniques de la maladie, les groupes d'�ges, et les DH de 0 � 3). Une EPC de 502 cas (exc�s de 0,55/10 000) fut obtenue avec ce mod�le plus complexe. Ce r�sultat ne diff�re que de 5% par rapport � celui du mod�le simplifi�. Nous concluons donc que le mod�le simplifi� est celui qui est le plus indiqu� pour estimer la pr�valence cach�e de la MH sur le terrain.

El objetivo del presente est�dio fue el proponer un nuevo m�todo para el c�lculo de la prevalencia oculta estimada (POE) en la enfermedad de Hansen (EH). Analizamos los expedientes de 4142 pacientes diagnosticados en el estado de Rio Grande do Sul, Brasil, entre 1970 y 1991. En 3291 pacientes se estableci� el grado de discapacidad (GD) al momento del diagn�stico y los pacientes proporcionaron informaci�n sobre el tiempo de retardo en el diagn�stico, RD (tiempo transcurrido entre la aparici�n de sintomas y el diagn�stico de EH). El RD promedio en la muestra (en a�os) fue de 1.51 para el grado de discapacidad 0, 2.14 para el grado 1, 4.46 para el grado 2, y 9.64 para el grado 3. La POE se calcul� tomando en cuenta s�lo 2 estratos de GD usando la f�rmula HP = [(NC-GD 0/1) × 2.0 + (CN-GD 2/3) × 5.0]/(CGE × PCP), donde NC-GD 0/1 = n�mero promedio anual de casos nuevos con GD 0-1; CN-GD 2/3 = n�mero promedio anual de casos nuevos con GD 2-3; CGE = proporci�n de casos nuevos detectados con evaluaci�n de su GD; PCP = proporci�n de la poblaci�n cubierta por el programa estatal de control de la EH; 2.0 y 5.0 corresponden a una aproximaci�n del tiempo promedio en a�os de RD para cada estrato respectivo de GD. Aplicando este modelo, encontramos una POE de 529 casos, correspondientes a un exceso de 0.58 casos por una poblaci�n de 10,000. Tambi�n realizamos un an�lisis multivariado usando un modelo de regresi�n log�stica. Este an�lisis revelo que adem�s del RD, otras variables, como la forma cl�nica, el grupo de edad, el sexo y el modo de detecci�n, fueron factores de riesgo independientes relacionado con el desarrollo de discapacidades. Tambi�n encontramos dos factores significantes modificadores de efectos. Tomando en consideraci�n estos hallazgos, utilizamos un modelo m�s complejo para calcular la POE en 16 estratos (definidos por la forma cl�nica de la enfermedad, grupo de edad. y GD de 0 a 3). Con este modelo m�s complejo se obtuvo una POE de 502 casos (exceso de 0.55/10,000). Este resultado diliere �nicamente en 5% del obtenido con el modelo simplificado. Por lo tanto, conclu�mos que el modelo simplificado es adecuado para calcular la prevalencia oculta de la EH en estudios de campo.