Vol. 67 N° 2 - Apr/May/Jun - 1999
ORIGINAL ARTICLE
Stella M. van Beers; Mohammed Hatta; Paul R. Klatser
Notwithstanding the elimination efforts, leprosy control programs face the problem of many leprosy patients remaining undetected. Leprosy control focuses on early diagnosis through screening of household contacts, although this high-risk group generates only a small proportion of all incident cases. For the remaining incident cases, leprosy control programs have to rely on self-reporting of patients. We explored the extent to which other contact groups contribute to incident leprosy. We examined retrospectively incident leprosy over 25 years in a high-endemic village of 2283 inhabitants in Sulawesi, Indonesia, by systematically reviewing data obtained f rom the local program and actively gathering data through interviews and a house-to-house survey. We investigated the contact status in the past of every incident case. In addition to household contact, we distinguished neighbor and social contacts. Of the 101 incident cases over a 25-year period, 79 (78%) could be associated to contact with another leprosy patient. Twenty-eight (28%) of these 101 cases were identified as household contacts, 36 (36%) as neighbors, and the remaining 15 (15%) as social contacts. Three patients had not had a traceable previous contact with another leprosy patient, and no information could be gathered f rom 19 patients. The median span of time f rom the registration of the primary case to that of the secondary case was 3 years; 95% of the secondary cases were detected within 6 years after the primary case. The estimated risk for leprosy was about nine times higher in households of patients and four times higher in direct neighboring houses of patients compared to households that had had no such contact with patients. The highest risk of leprosy was associated with households of multibacillary patients. The risk of leprosy for households of paucibacillary patients was similar to the risk of leprosy for direct neighboring houses of multibacillary patients, indicating that both the type of leprosy of the primary case and the distance to the primary case are important contributing factors for the risk of leprosy. Contact with a leprosy patient is the major determinant in incident leprosy; the type of contact is not limited to household relationships but also includes neighbor and social relationships. This finding can be translated into a valuable and sustainable tool for leprosy control programs and elimination campaigns by focusing case detection and health promotion activities not only on household contacts but also on at least the neighbors of leprosy cases.
En dépit des efforts d'éradication. les programmes de contrôle contre la lèpre sont confrontés au problème de la non-détection de nombreux patients lépreux. Le contrôle de la lèpre se focalise sur le diagnostic précoce des personnes contactes habitant sous le même toit, bien que ce groupe à haut risque ne génère qu'une faible proportion des nouveaux cas détectés. Pour le reste, les programmes de contrôle contre la lèpre doivent compter sur l'initiative des patients euxmêmes. Nous avons voulu explorer l'importance des autres groupes contacts dans la perspective de leur contribution à l'incidence de la lèpre. Nous avons rétrospectivement examiné l'incidence de la lèpre sur une période de 25 années dans un village hautement endémique de 2283 habitants dans le Sulawesi, en Indonésie. Nous avons fait une revue systématique des données obtenues à partir du progamme local et nous avons activement rassemblé des données en menant des interviews et des enquêtes maison par maison. Nous avons cherché à définir le plus précisément possible le statut de personne contacte de chaque nouveau cas rapporté. En plus des personnes contactes habitant sous le même toit, nous avons distingué les voisins et les contacts sociaux. Parmi 101 nouveaux cas diagnostiqués sur une période de 25 ans, 79 (78%) ont pu être reliés à un contact avec un autre patient lépreux. Vingt huit (28%) de ces 101 cas furent associés à des personnes contactes habitant sous le même toit, 36 (36%) à des voisins et 15 (15%) restant à des contacts sociaux. Trois patients n'ont pas eu de contact documenté antérieur au diagnostic avec un autre patient lépreux, et aucune information n'a pu être rassemblée pour 19 patients. La médiane statistique du laps de temps entre les enregistrements du premier cas et du deuxième cas était de 3 années; 95% des deuxièmes cas furent détectés dans les 6 années suivant le premier cas. Le risque de développer la lèpre fut estimé ête environ 9 fois plus élevé pour les compagnons de foyers d'habitation vivant sous le même toit que des patients hanséniens et 4 fois plus élevé pour les maisons voisines directes des patients, comparé aux foyers d'habitations n'ayant pas de tels contacts avec des patients. Le risque le plus élevé de développer la lèpre fut associé à un foyer d'habitation ayant un patient multibacillaire. Le risque de contatcr la lèpre parmi les membres d'un foyer hébergeant un patient paucibacillaire était similaire au risque pour les maisons voisines d'un patient multibacillaire, indiquant qu'à la fois le type de lèpre et la distance du premier cas sont des facteurs contribuant au risque de développer la lèpre. Le contact avec un patient lépreux est le facteur déterminant pour l'incidence de la lèpre; le type de contact n'est pas limité aux seuls membres d'un foyer d'habitation mais inclue les voisins et les relatifs issus d'activités sociales. Ces données peuvent être utilement prises en compte par les programmes de contrôle contre la lèpre et les campagnes d'éradication pour concentrer leurs efforts de détection et de promotion de la santé, non seulement sur les personnes contactes vivant sous le même toit, mais aussi au moins sur les voisins des cas de lèpre.
No obstante los esfuerzos de erradicación, los programas de control de la lepra se enfrentan al problema de que muchos pacientes permanecen sin ser detectados. El control de la lepra se enfoca al diagnóstico temprano a través del examen de contactos convivientes, aunque este grupo de alto riesgo genera sólo una pequenã porción de todos los casos incidentes. Para el resto de los casos incidentes, los programas de control de la lepra deben de confiar en los autorreportes de los pacientes. Aquí. nosotros exploramos el grado en el que otros grupos de contactos contribuyen a la incidência de la lepra. Estudiamos retrospectivamente la incidência de la lepra en los pasados 25 años en una población de alta endemia de 2283 habitantes, en Sulawesi, Indonesia. Para colectar los datos, se revisaron sistemáticamente los archivos dei programa local, se entrevistaron personas y se hicieron exploraciones de casa en casa. Se investigó la condición de contacto en el pasado de cada caso incidente. Además de los contactos convivientes también tomamos en cucnta a los contactos vecinos y a los contactos sociales. De los 101 casos incidentes en un periodo de 25 anos, 79 (78%) pudieron reconocerse como contactos de otro caso de lepra. Veintiocho (28%) de estos 101 casos se identificaron como contactos convivientes, 36 (36%) como vecinos, y los 15 restantes (15%) como contactos sociales. Tres de los pacientes no habian tenido contacto con otro enfermo de lepra y no se pudo obtener información de 19 pacientes. El lapso de tiempo promedio entre el registro dei caso primário y el dei caso secundário fue de 3 años; 95% de los casos secundários fueron detectados en los 6 años siguientes al registro dei caso primário. El riesgo estimado fue aproximadamente 9 veces mayor en los convivientes de los pacientes y cuatro veces más alto entre los vecinos directos, que en los indivíduos que no habian tenido contacto con los pacientes. El riesgo más alto de adquirir la enfermedad estuvo asociado con los convivientes de los pacientes multibacilares. El riesgo de lepra para los convivientes de pacientes paucibacilares fue similar al riesgo de los vecinos directos de casos multibacilares, indicando que tanto el tipo de lepra corao la distancia del caso primario son factores importantes que contribuyen al riesgo de la enfermedad. Un contacto de un paciente con lepra es el principal déterminante de la lepra incidente; el lipo de contacto no esta limitado al entorno intrafamiliar, también contribuyen las relaciones vecinales y sociales. Este hallazgo puede ser de utilidad en cl diseño de los programas de contrat y de erradieación de la lepra ya que dériva de un estudio enfocado a la deteceión de casos y a la promoción de la salud, no sólo entre los contactos convivientes sino también entre los convivicntes vecinales (y sociales) de los casos de lepra.
Seree Kuntheset
Weight implants have been used for over 30 years in surgical rehabilitation following lagophthalmos. However, there has been a renewed interest among ophthalmologists in recent years. The weight implant technique combined with lateral canthus resuspension was performed on 22 eyes in Thai patients. It is a reliable method for correcting lagophthalmos and ectropion. In previous studies almost pure gold was used in 99.99% of eyelid implants. However, we wanted to use other materials which are not expensive and are readily available. A stainless steel plate was selected. The majority of our surgeries were done with a stainless steel weight implant of 1.368 g. Patients were followed for 7 to 55 months, and no rejections of the implants were observed. This study achieved a >90% success rate, and showed that a stainless steel plate is an alternative to gold for the weight implant technique.
Depuis plus de 30 ans, une technique chirurgicale, qui utilise de prothèses augmentant le poids des paupières, restaure les fonctions palpébrales altérées lors de lagophtalmies. Cette procédure a bénéficié ces dernières années d'un regain d'intérêt parmi les ophtalmologistes. Cette technique d'implant, combinée à une resuspensiôn de l'angle latéral delà paupière, fut pratiquée sur 22 yeux de patients thaïlandais. Cette méthode est sûre et efficace pour corriger les lagophtalmies et les ectropions. Dans les travaux précédants, 99.99% des implants palpébraux était constitué d'or quasi-pure. Cependant, nous avons voulu utiliser d'autres matériaux moins chers et plus faciles à obtenir. Une plaque en acier inoxydable fut retenue. La majorité des chirurgies ont été faites avec des prothèses en acier inoxydable pesant 1.368 grammes. Les patients furent suivis pendant une période de 7 à 55 mois, et aucun rejet d'implant ne fut observé. Cette étude eut un taux de succès de plus de 90% et démontre qu'une plaque en acier inoxydable est une alternative à une plaque en or dans la technique chirurgicale utilisant des prothèses dont la fonction est d'augmenter le poids des paupières.
Aunque los implantes de peso se han usado por más de 30 anos en Ia rehabilitación quirurgica del pár- pado de pacientes con lagoftalmos, en los últimos anos ha habido un renovado interés entre los oftalmólogos por esta técnica. La técnica dei implante de peso, combinada con Ia resuspensión dei cantus, fue practicada en 22 ojos de pacientes Thai. Esta técnica es un pro- cedimiento confiable para corregir el lagoftalmos y el ectropion. Aunque en el 99.99% de los estúdios prévios se ha utilizado el oro puro para fabricar los implantes de peso, nosotros quisimos usar otros materi- ales que fueran más baratos y de fácil adquisición. Se seleccionó así el acero inoxidable en placas de 1.368 g. Los pacientes se supervisaron durante 7 a 55 meses y no se observaron rechazos de los implantes. Este estúdio alcanzó un grado de êxito mayor al 90% y demostro que la plaça de acero inoxidable es un buen substituto del oro en los implantes de peso.
Geetanjali Sachdeva; Gurvinder Kaur; L. K. Bhutani; R. N. K. Bamezai
The lymphoproliferative responses of 51 leprosy patients and 11 healthy contacts were analyzed using the nitrocellulose-bound specific antigen fractions from the cell-free extract of Mycobacterium leprae. The main proliferation-inducing fraction for peripheral blood mononuclear cells of the healthy contacts was found to be the Fraction II, bearing antigens in the range of 66-45 kDa. However, this fraction failed to induce lymphoproliferation in the leprosy patients, unlike healthy contacts (p <0.032). The number of responders as well as the strength of the responses to 66-45 kDa proteins were found to be low in the leprosy patients compared to the healthy contacts. Further, preliminary analysis with the subfractions of Fraction II produced a similar pattern, suggesting that the immune response to the antigens in the range of 66-45 kDa M. leprae proteins remains suppressed in subjects with clinical signs and symptoms of the disease.
La réponse au test de stimulation lymphocytaire de 51 patients atteints de lèpre et de 11 personnes asymptomatiques en contact avec ces patients a été analysée en utilisant des fractions antigéniques spécifiques provenant d'extraits acellulaires de Mycobacterium leprae, fixées sur membrane de nitrocellulose. La fraction principale, induisant une prolifération des cellules mononuclées du sang périphérique chez les personnes contactes, fut déterminée être la 2ème fraction (fraction II), contenant des antigènes de l'ordre de 66-45 kilodaltons (kDa). Cependant, cette même fraction n'a pas induit de prolifération lymphocytaire parmi les patients lépreux, à la différence des sujets contacts (p <0.032). Le nombre de cas ayant une réponse, ainsi que l'intensité de celle-ci vis-à-vis des protéines de 66-45 kDa, étaient basse chez les patients hanséniens en comparaison avec les sujets contacts. De plus, les résultats d'une analyse préliminaire utilisant les sous-fractions de la fraction II sont similaires, suggérant que la réaction immunitaire contre les antigènes protéiques de M. leprae de l'ordre de 66 à 45 kDa reste inhibée chez des individus présentant des signes et symptômes de cette maladie.
Se analizaron las respuestas proliferativas de los linfocitos de 51 pacientes con lepra y de 11 contactos sanos utilizando diferentes fracciones antigénicas de Mycobacterium leprae unidas a nitrocclulosa. En los contactos sanos, la principal fracción inductora de linfoproliferación fue la fracción II con antígenos en el rango de 66-45 kDa. A diferencia de lo que ocurrió en los contactos sanos, esta fracción no indujo linfoproliferación en los pacientes con lepra (p <0.032). Así mismo, el número de respondedores y la intensidad de las respuestas a las proteínas de 66-45 kDa fueron más bajos en los pacientes con lepra que en los contactos sanos. Adcmás, los experimentos preliminares con subfracciones de Ia fracción II dieron resultados similares, sugiriendo que la respuesta inmune a los antígenos de 66-45 kDa de M. leprae se encuentra suprimida en los sujetos con signos y sintomas clínicos de la enfermedad.
Mohan D. Gupte; B. Narasimhamurthy
In a statistical sense, prevalences of leprosy in different geographical areas can be called very low or rare. Conventional survey methods to monitor leprosy control programs, therefore, need large sample sizes, are expensive, and are time-consuming. Further, with the lowering of prevalence to the near-desired target level, 1 case per 10,000 population at national or subnational levels, the program administrator's concern will be shifted to smaller areas, e.g., districts, for assessment and, if needed, for necessary interventions. In this paper, Lot Quality Assurance Sampling (LQAS), a quality control tool in industry, is proposed to identify districts/regions having a prevalence of leprosy at or above a certain target level, e.g., 1 in 10,000. This technique can also be considered for identifying districts/regions at or below the target level of 1 per 10,000, i.e., areas where the elimination level is attained. For simulating various situations and strategies, a hypothetical computerized population of 10 million persons was created. This population mimics the actual population in terms of the empirical information on rural/urban distributions and the distribution of households by size for the state of Tamil Nadu, India. Various levels with respect to leprosy prevalence are created using this population. The distribution of the number of cases in the population was expected to follow the Poisson process, and this was also confirmed by examination. Sample sizes and corresponding critical values were computed using Poisson approximation. Initially, villages/towns are selected f rom the population and f rom each selected village/town households are selected using systematic sampling. Households instead of individuals are used as sampling units. This sampling procedure was simulated 1000 times in the computer f rom the base population. The results in four different prevalence situations meet the required limits of Type I error of 5% and 90% Power. It is concluded that after validation under field conditions, this method can be considered for a rapid assessment of the leprosy situation.
Du point de vue statistique, la prévalence de la lèpre dans certaines régions géographiques peut être qualifée de très basse, voire rare. Les méthodes conventionnelles d'épidémiosurveillance dans le cadre des programmes du contrôle de la lèpre doivent alors comporter des échantillonnages importants, et sont coûteuses en temps et en argent. De plus, avec la diminution de la prévalence à des niveaux proches de l'objectif à atteindre, défini à 1 cas pour 10 000 habitants à l'échelle nationale ou sous-nationale, les préoccupations du responsable du programme vont se tourner vers des zones plus petites comme par example des districts, pour l'évaluation et, si nécessaire, les mesures d'intervention. Dans cet article, il est proposé d'utiliser l'Echantillonnage d'un Lot pour L'Asssurance de Qualité (ELAQ), un outils pour le contrôle de qualité dans l'industrie, pour identifier les districts/régions ayant une prévalence de lèpre autour ou au dessus d'un niveau cible de I pour 10 000. Cette technique peut aussi être envisagée pour identifier des districts ou des régions ayant atteint, ou étant en dessous de l'objectif de 1 pour 10 000, c'est à dire où le niveau d'élimination est atteint. Pour simuler les diverses situations et stratégies, une population virtuelle de 10 millions d'habitants a été créé par ordinateur. Cette population respecte la population réelle en terme des données empiriques concernant les distributions urbaines et rurales et la distribution des foyers d'habitation par taille pour l'état de Tamil Nadu en Inde. Des niveaux variables de prévalence de lèpre sont alors créés en utilisant cette population. I1 fut anticipé que la distribution du nombre de cas dans la population suivrait une distribution de Poisson, et cela fut confirmé par l'examen direct de celle-ci. Les tailles des échantillons et les valeurs critiques correspondantes furent calculées en utilisant les approximations de Poisson. Initialement, les villages et les villes sont sélectionnés à partir de la population considérée, puis, dans chaque village/ville sont sélectionnés des foyers d'habitation en utilisant l'échantillonage systématique. Cette procédure de prélèvements fut simulée 1000 fois par l'ordinateur à partir de la population de référence.
Les résultats, pour 4 situations différentes de prévalence, étaient à chaque fois situés dans les limites requises d'une erreur de type I de 5% et d'une puissance statistique de 90%. En conclusion, sous réserve de validation dans les conditions du terrain, cette méthode devrait être considérée pour l'évaluation rapide de la situation épidémiologique de la lèpre.
Desde el punto de vista estadístico, la prevalência de la lepra en diferentes áreas geográficas puede considerarse como muy haja, o rara. Los métodos convencionales de exploración para supervisar los programas de control de la enfermedad necesitan, por lo tanto, de muestras de gran tamano, son caros y consumen mucho tiempo. Además, una vez que se logre el abatimiento de la prevalência de la enfermedad a valores cercanos al ideal de 1 caso por 10,000 habitantes a nivel nacional o sub-nacional, la preocupación de los administradores dei programa deberá ser la atención de áreas más pequenas, distritos, por ejempio, para su evaluación y, en su caso, para su intervención. En este trabajo se propone un método de muestreo de control de calidad industrial para identificar aquellos distritos o regiones que tienen una prevalência de lepra al nivel idóneo de 1/10,000 o superior. Esta técnica puede usarse también para identificar distritos o regiones con prevalências menores de 1 por 10,000, es decir, áreas donde se ha alcanzado el nivel de eliminación de la lepra. Para simular varias situaciones y estrategias, se creó una población hipotética computarizada de 10 millones de personas. Esta población semeja a la población actual dei estado de Tamil Nadu en la índia en cuanto a su distribución rural y urbana y en cuanto a la distribución de contactos. Con esta población se han simulado vários niveles de prevalência de la lepra. e supuso que la distribución dei número de casos en la población tuvo una distribución de Poisson, y esto se confirmo en el examen. El tamano de las muestras y los valores críticos correspondientes de calcularon usando la aproximación de Poisson. Inicialmente, las ciudades y los pueblos se seleccionaron a partir de la población, y de cada ciudad o pueblo seleccionaron los contactos convivientes usando el muestreo sistemático. Como unidades de muestreo se usaron los contactos convivientes en lugar de los indivíduos. Este procedimiento de muestreo fue simulado 1000 veces en la computadora a partir de la población base. Los resultados de cuatro diferentes situaciones de prevalência cumplieron con los limites requeridos dei error del tipo 1 de 5% y 90%. Se concluyó que después de la validación bajo condiciones de campo, este método se podría utilizar para establecer rápidamente la situación de la lepra en cualquier région geográfica.
Yasin Al-Qubati; Abdul Baset Mahuob Al-Dobai
Leprosy control activities in Yemen are reviewed historically and up to the present time. Since 1983 the World Health Organization's multidrug therapy has been used in the National Leprosy Control Programme. Current activities are carried out in 63 leprosy clinics distributed all over the country and staffed by trained primary health care workers and medical assistants. In Yemen leprosy prevalence has declined f rom 1400 per 10,000 population in 1990 to 647 in 1997. Over the same period, new case detection rates per 10,000 population increased f rom 185 to 517. A backlog of leprosy cases continues to transmit the disease in Yemen.
Nous avons revu les actions passées et présentes de lutte contre la lèpre au Yémen. Depuis 1983, la polychimiothérapie recommendée par l'Organisation Mondiale de la Santé est utilisée dans le cadre du Programme national de lutte contre la lèpre. Actuellement, les actions de luttes sont effectuées dans 63 cliniques spécialisées réparties dans tous le pays, avec un personnel médical entrainé et des assistants médicaux. Au Yémen, la prevalence de la lèpre a décliné de 1400 pour 10 000 habitants en 1990 à 647 en 1997. Pendant le même laps de temps, le taux de détection de nouveaux cas pour 10 000 habitants a augmenté de 185 à 517. Un groupe occulte de cas de lèpre continue de propager la maladie au Yémen.
Se hace una revisión histórica sobre las actividades del programa de control contra la lepra en Yemen. Desde 1983 se usa la poliquimioterapia sugerida por la Organización Mundial de la Salud para el control de la enfermedad y las actividades dei programa se llevan a cabo actualmente en 63 clínicas distribuídas en todo el Pais y en ellas participan tanto el personal médico calilicado como sus asistentes. En Yemen, la prevalência de la lepra ha disminuido de 1400 por 10 000 habitantes en 1990, a 64 por 10 000 en 1997. En el mismo periodo, la detección de casos nuevos aumentó de 185 a 517. Seguramente algunos de los casos antiguos de lepra continúan transmitiendo la enfermedad en Yemen.
Shanthakumar Thomas Oommen; Mallikarjun Rao; Chintalapati Venkata Narashima Raju
Oil of hydnocarpus has been replaced by other chemotherapeutic agents which have a better mycobactericidal effect. However, none of the currently used antileprosy drugs has been reported to have a positive effect in wound healing. Anecdotal reports claim that leprosy patients who have taken capsules containing oil of hydnocarpus orally have shown more rapid wound healing than those not receiving it. In view of these reports, a pilot experimental study was undertaken to determine the effect of the oil of hydnocarpus in wounds experimentally inflicted on male Wistar rats. The wound-healing effect of oil of hydnocarpus was studied with reference to collagenation and the strength of the scar tissue. The drug-treated group showed a significant increase in body weight and strength of scar tissue in the incision model and, also, increased strength of the collagen tissue and hydroxy-proline content in the dead space model. The results of this pilot study indicate that the oil of hydnocarpus, which also has antileprotic activity, could be a useful adjunct in the healing of wounds and ulcers in leprosy patients.
L'huile d'hydnocarpus a été remplaçée par d'autre agents chimiothérapeutiques qui ont un meilleur effet mycobactéricide. Cependant, il n'y a pas de médicament contre la lèpre de décrit ayant une activité bénéfique sur la cicatrisation. Quelques rares rapports font état de cas isolé de cicatrisation plus rapide chez des patients atteints de lèpre ayant été traités par des capsules contenant de l'huile d'hydnocarpus comparé à des patients n'en ayant pas pris. Du fait de ces rapports, une étude pilote expérimentale a été entreprise pour déterminer les effets de l'huile d'hydnocarpus sur la cicatrisation de plaies induites expérimentalement chez des rats de souche Wistar. Le possible effet cicatrisant de l'huile d'hydnocarpus fut étudié en mesurant le degré de collagénisation et la résistance du tissu cicatriciel. Le groupe traité a montré une augmentation du poids corporel et de la résistance du tissu cicatriciel pour le modèle de plaie par incision, ainsi qu'une augmentation de la résistance du tissu collagénique et de la teneur en hydroxyproline pour le modèle de cicatrisation par seconde intention. Les résultats de cette étude pilote indiquent que l'huile d'hydnocarpus, qui présente également une activité antilépreuse, pourrait être un traitement adjuvant utile pour la cicatrisation des blessures et ulcères des patients lépreux.
En la actualidad, el aceite de hydnocarpus ha sido reemplazado por otros agentes quimioterapéuticos con mayor efecto bactericida. Sin embargo, no se ha reportado que alguna de las drogas antileprosas de uso actual tenga algún efecto curativo de las heridas de los pacientes con lepra. Algunos reportes anecdóticos ase-guran que los pacientes con lepra que han tomado cápsulas con aceite de hydnocarpus muestran una curación más rápida de sus heridas que los pacientes que no han tomado las cápsulas. En vista de estos reportes se hizo un estúdio piloto para determinar el efecto del aceite de hydnocarpus en heridas provocadas en ratas Wistar macho. El efecto curativo dei aceite de hydnocarpus se estableció en función de Ia colagenación y la firmeza del tejido cicatricial. El grupo tratado con la droga mostro un aumento significativo en el peso corporal y en la firmeza del tejido cicatricial en el modelo de incisión y un aumento en la firmeza del tejido colágeno y en el contenido de hidroxiprolina en el modelo del espacio muerto. Los resultados de este estúdio piloto indican que el aceite de hydnocarpus, el cual también tiene actividad antileprosa, podría ser útil en la cicatrización de las heridas y ulcéras en los pacientes con lepra.
CLINICAL NOTES
Venkataram Mysore; Abdul Raouf Al-Suwaid
CORRESPONDENCE
Gigi J. Ebenezer; Shantha Arumugam; Charles K. Job
Charles K. Job; J. Jayakumar; M. Aschhoff
Elsa Rada-Schlaefli; Carlos Santaella; Nacarid Aranzazu; Jacinto Convit
Kshiteendra Kewal Krishna
OBITUARY
NEWS AND NOTES
CURRENT LITERATURE
ACKNOWLEDGMENT